※ [本文轉錄自 NCHU-Mount 看板 #1DSYXXU3 ] 作者: fd87813 (溫豬) 看板: NCHU-Mount 標題: [轉錄][記錄] 山難檢討會議紀錄 時間: Sat Mar 5 20:11:12 2011 ※ [本文轉錄自 MountainClub 看板 #1DRwVwV2 ] 作者: tphyst (ㄙㄨㄙㄨ) 看板: MountainClub 標題: [記錄] 山難檢討會議紀錄 時間: Thu Mar 3 22:38:48 2011 內本鹿事件山難檢討會議紀錄 時間：2011/02/22(二) 地點：大氣系館B105 出席人員： 內本鹿隊員：高郁函、鄭元銘、蔡宛珈、李玟諺、林明彥 留守人：賴承佑 社長：沈明勳 山社領隊：楊斯顯、陳柏孚、廖翊廷、游旨价、陳盈孝、陳雪溱、蕭禕繁、徐嘉鴻、 　　　　　許永暉、林瑋庭、吳孟寰、林玉、陳儒雅、黃允廷等 山谷學長姐：及文、阿佑、老龍、阿雪、泌珠、雲珍、志城等 列席人員：王思涵、馬之貞、袁柔、江映蓁、劉毓欣、劉耿豪、徐義程、楊力行、王柏崴 、陳坤祺、謝晉凡、廖子齊、潘暐瀚、柯俊宇、黃思維、田凱仁、張俊彥、 張玉樵、梁成等 記錄：蕭禕繁、江映蓁 主持人：山難部長 楊斯顯 山難會議流程： 1. 討論台北領隊的處理 2. 討論台南領隊的處理 3. 討論山上的處理 4. 山難部的缺失 5. SOP處理流程的瑕疵以及如何改進 會議記錄： 山難部長簡介事情經過及出事之後隊伍處理狀況 高郁函： 事情發生之後，林明彥拿傘帶下去10分鐘後到勤文旁。鄭元銘在過十幾分鐘後拿醫藥包下 切去找勤文，發現勤文已沒有生命跡象。此時我(領隊高郁函)以衛星電話打給南搜，南搜 告知須先循報案才能出動搜救隊後，循報案管道119打不通，便透過留守人通知119。 通知留守人後，除林明彥、鄭元銘外，其餘人(高郁函、蔡宛珈、李玟諺)決定先離開崩壁 回到林道上避免危險。僅攜帶必要物品(所有食物、水、睡袋、外帳) 直升機到後隊員不動 領隊討論後決定心理狀況不適合自己走出去 三點全員回到林道 在離崩壁水平10公尺林道上紮營 清點水與食物分成兩天分 台北留守人(賴承佑)請教官連絡國家搜救出動直升機 賴承佑： 統計在山下的領隊:賴承佑、陳雪溱、陳柏孚、林玉、徐嘉鴻。先決定如何接內本鹿其他 隊員，當時在不知勤文狀況下，認為社上能自行上山接人。 後來得之勤文過世後，決定 交由國搜和外界協助。教官建議派專人負責連絡勤文父母，並請山社派人到登山口接其餘 隊員。 楊斯顯： 陳柏孚跟陳雪溱由台北下台南先與勤文父母會合。另外雙塔因提早一天下山，接獲消息後 楊斯顯和蕭禕繁從嘉義直接到台南和陳雪溱會合後，決定隔天到一早到藤枝森濤派出所。 因透過教官得知山上只有飛鷹義消和消防隊出動，擔心狀況不明，因此準備先裝備。隔天 到登山口後得知十點已與山上隊伍會合，兩點多全員回到派出所，之後回到台南派出所處 理後續情況。 以上簡述事件經過 賴承佑： 請描述林明彥和鄭元銘去找勤文時的地形，是否有危險的可能？ 鄭元銘： 那裏是崩溝地形，但是站立處沒有立即危險，認為算是安全。 高郁函： 直升機吊掛走勤文後詢問鄭元銘、林明彥是否有能力爬四五十公尺的落差回到安全林道。 因為他們兩人當時那裏有勤文背包內的裝備，其實可以就地紮營，但最後兩人判斷安全後 爬回林道。 楊斯顯： 最後全員爬回林道緊急紮營，當時掉三個被包在崩壁上。食物與水最多只能撐兩天，山下 領隊曾考慮補給，後來否決此提議，決定在登山口等待所有人出來。石山林道今年已是第 四次發生意外，都有南搜出動搜救，但是最後我們沒有請到南搜的人搜救。 陳柏孚： 當晚領隊們討論南搜搜救能力最有保障。確定在藤枝的領隊能力是否能夠應付之後狀況， 再決定是否需要找南搜。後來隔天早上很早得知飛鷹義消已經在山上找到隊員，就不再聯 絡南搜幫忙。 檢討事件處理程序： 審核內本鹿隊伍時分兩次。第一次山難會議認為隊伍天數、路線過長，認為隊員組成不能 勝任。請他們重新準備後再審一次。 (原本排15天+預備天3天=共18天。共7人。山難部認為路線太長，背太重。要求排新路線 重審。條件:12天為上限) (隊伍人員是進山社2~5年的人 2男6女 有體訓但是山難部認為不能勝任 要求改成12天行 程再+2天預備天) 陳雪溱： 內本鹿領隊(高郁函)問過南搜搜救人員，說石山林道狀況不好但是小心仍可通行。(南搜搜 救記錄是出隊前才出來)選擇石山林道而非海諾南東南稜路段或小關山林道出，是因為可以 因而將路線縮短為12天+1天休息天=13天。大致符合領隊會議要求。 高郁函： 新排的石山林道路線，石山工作站路段之前一直有工人進出，因此判斷還算安全。出事地 點在石山工作站之後。八八風災後南一段都沒有記錄。第二次審隊伍時不知苗圃到石山工 作站的路況。本來採取高繞溪南山鬼湖路段出來，過年期間發現南搜搜救詳細記錄，才決 定走石山林道。 出發前一天接到電話(最近在石山林道附近出事的領隊)，告知他們在高繞路稜線上非在崩 壁受傷。高郁函詢問石山林道崩壁路況後決定走林道(有南搜搜救詳細記錄)。另詢問另外 一位藤枝派出所的大哥石山林道路況，大哥也建議從石山林道出來。 楊斯顯：內本鹿出隊期間也有其它隊伍在相同地點出事。 =============================================================================== 第一次審隊伍情況 延平林道-美奈田傳統路-部落揹工路(新獵路) 腰繞和原山-壽-見晴山-中央山脈南一段-海 諾南東南稜出 山難:天數太長、背太重人員無法負擔，此路線彈性太少，且冬天有遇冰雪可能。要求新 路線上限為12天。 領隊會議建議: 1.小O型出小禿山 2.出神池 第二次審隊伍情況 卑南主山-石山林道-7K苗圃-溪南鬼湖出13天 當時山難部有的資訊認為石山林道路線是可以走的。 蔡及文： 審隊伍本身沒有什麼問題。但審隊伍到出隊前有新紀錄，山難部應該要重新審核石山林道 。 楊斯顯： 神池小關山八八水災後有記錄，石山林道都沒有記錄(石山林道11月才開放申請入山)，為 何仍選擇石山林道？ 賴承佑： 審隊伍後路線有些微變更，在山上也有用衛星電話連絡更改行程 (內本鹿路程前段) 當時 留守人沒有能力判斷，因為山上領隊最清楚狀況，留守通常會同意稍微更改路線。 出事路段在出發前一天得到新資訊(南搜搜救路線記錄，並去電詢問搜救領隊)。留守人請 領隊評估兩個選擇的優缺點後決定。留守人看過路線後同意更改路線，走石山林道出。 高郁函： 出事之後其餘人員都由石山林道出來。而非走苗圃鬼湖高繞路線。 陳柏孚： 南搜搜救記錄情形? 楊斯顯： 南搜有詳細記錄每處新崩塌地，並記錄水源。讓留守人認為其實走石山林道是可以的。 廖翊廷： 在山上改路線沒有問題。因為領隊能掌握山上狀況，是決定更改路線以後告知留守人。但 審完隊伍以後要改路線、改人員，除留守人以外，有通知山難的義務。 陳柏孚： 根據山難防治細則：長程隊審隊伍後改路線應該讓山難部長、全體領隊知道 本隊沒有做 到是為疏失。 賴承佑： 最後改路線的時候因為在過年期間(初三)，此時間其實沒有辦法通知其他領隊。 陳柏孚： 判斷可以改路線的依據? 高郁函： 2/5出發前一天拿到南搜石山林道記錄，隊員都有看到記錄，但是分散各地無法討論。 決定C0一起討論後通知留守人並更改路線(原走高繞稜線溪南山鬼湖，改走石山林道出。) 石山林道有一定程度的危險。但是走稜線也有風險，根據判斷林道的資訊比較多，也有詢 問南搜路況，及是否有留有繩子。 張玉樵： 看南搜記錄需要繩子、技術裝備，南搜技術和社上技術有一定落差，為何仍然選擇走石山 林道？ 高郁函： 稜線路仍需腰繞下切大崩壁，路非常陡。石山東稜斷稜只有一份隊伍(大台中隊)的航跡圖 ，資訊不足。因此根據等高線、地圖及記錄，判斷後和留守人決定走石山林道。 張玉樵： 有帶繩子嗎？ 高郁函： 有帶兩條10米傘帶、一條20米傘帶，南搜當時帶的是兩條15米傘帶。出發前有事先詢問南 搜是否有在崩壁上留有繩子。部分較小崩壁留有繩子，但是多數崩壁規模太大，無法留繩 。 黃允廷： 石山林道實際狀況和想像中狀況比較？ 高郁函： 崩塌狀況比想像中差很多。 蔡及文： 審隊伍時不知道足夠資訊，知道足夠資訊後的評估是怎麼做的？有評估自己的能力能否應 付如此困難地形嗎？ 高郁函： 自己和隊員的評估判斷還有三天，認為小心走的話是有能力及時間應付，若林道狀況真的 不行再高繞。 林瑋庭： 本來判斷走稜線，後來知道石山林道的危險但有資訊。既然兩條路線都很危險，其實也有 不出隊的選擇。 林玉： 領隊認為判斷因素可以接受，但是為什麼把重點放在走哪條路，而不是看南搜記錄，連南 搜都需要開繩，為什麼台大山社可以有自信可以過去？林道狀況：稜線腰繞路的資訊少， 且等高線密(陡峭)，才決定走林道。 高郁函： 出發前有致電在稜線上出事的隊伍的領隊，該隊領隊覺得南搜的記錄過分誇大崩壁的難度 ，建議走石山林道出去是可以的。 老玉： 建議1.如何判斷關鍵資訊？(南搜記錄vs.出事領隊的建議) 2.不出隊的選擇？ 老龍： 1.討論重點應該在討論如何事前準備 避免危險 2.得知訊息的來源：出事隊伍的領隊 而非南搜的人 應該清楚訊息來源者的能力與可信度 (及文：南搜說難，經驗較少的領隊說易，所以怎麼判斷又是一個問題。待以後領隊會議 討論) 廖翊廷： 此次判斷的人是要上山的人，依情理會選擇相信別人走過我就可以去(對自己有利的說法 與心態)。但是就像瑋庭說的，上山的人應該要有鳥隊的勇氣。在改路線的情況下，領隊 應該至少與留守人和山難部長等不需要出隊的客觀者討論。 賴承佑： 現在仔細看過記錄，南搜他們有帶繩索，架好可以過。記錄看起來很謹慎，雖然地形很密 集，但是可以走。問題是為什麼沒有確保。 蔡及文： 我們可以想想，要討論的是──改路線的話 1.全放給留守人判斷決定 2.留守決定改路線是大修小修，大修找其他領隊討論，小修則不用；或是 3.不管怎麼改都要開會。 陳柏孚： 自己理解的山難防治細認為，在山上若領隊改路線，留守人應該相信領隊的判斷；但在上 山前，領隊和留守人資訊對等，應該召開領隊會議或至少幾個領隊討論後再決定，可考慮 延期上山。 許永暉： 這次的情況以後也有可能碰到，應該要訂定一定流程機制。至少留守、山難、領隊三人達 成共識。 陳盈孝： 是否要要求領隊在審完隊伍後出發前，若得知新的資訊，要有流程可以公開？ 陳柏孚： 可以補充改進山難細則。 蔡及文： 在以前沒有衛星電話的時候沒有變更路線的餘地，但現在有衛星電話，改路線也是有需要 的。 楊斯顯：決定要不要針對改路線增修條文，由領隊投票。 多數領隊贊成，決定將此條加進山難防治細則。下次領隊會議討論詳細內容。 老龍： 補充阿佑學長，詢問他人走過經驗的信賴問題及訊息的可信度，跟認不認識對方的關係很 大，最好找到互相認識，或至少有一定程度信賴的人。這部分需要更加謹慎。 ============================================================================== 山上事件發生前後的處理 檢討 及改進 蔡及文： 想知道出隊每天的大概狀況，還有人員跟當天的詳細情形。 高郁函： 全部到出事那天幾乎都紮到預定營地，只有兩天迫降，有些時候超前進度。大致都符合原 訂行程，人員狀況良好，並沒有身體不適或是走不動的情況。出事當天全員體能狀況也都 很良好。 楊斯顯： 分三條路線過崩壁，有一定的危險。是否可避免？ 賴承佑： 過崩壁以前是否有先規劃路線？為什麼分那麼多條路線走？ 鄭元銘： 此段大崩壁的前兩段都有路，在第三段崩壁路跡和疊石到一半就不見了。 蔡宛珈： 在高處可看得見對面的林道有螢光色路條。沒有跟著第一個走的林明彥的路，是因為他走 過後說太陡，所以請他到對面林道後再輕裝回頭找路。 賴承佑： 林道上前幾個崩壁的過法是？ 高郁函： 之前的崩壁都有路跡，其中有一個有下背包。 蔡及文： 因此在這種地形人員不應該分散，林明彥一個人無法兼顧所有人。 老龍： 在路跡失去時，如果地形可停留的話是可以下背包休息討論的，但是你們讓隊伍分散了失 去團結互助的功能。大家一起走同樣的路較好，可以慢慢清出步階，這樣在安全上會提升 很多，也可以掌握需不需要做確保等資訊。加上隊伍的時間充裕，未來若有類似的危險地 形且狀況不明，需要集結停下來討論，讓最有經驗的探路者去探路，其餘人應信任探路的 攻擊手。 廖翊廷： 因為本隊的組成每個人都算是班底，沒有學員的角色，所以可能造成心態上的輕忽。遇到 這樣的地形不應該散開，若有一個人在高處看攻擊手並且指點也很好。 蔡宛珈： 本人即是擔任在高處看的角色，但是視角不同的角度會有落差。 廖翊廷： 不過這種地形狀況的話，讓攻擊手就是攻擊手、後勤就是後勤，而不是林明彥過了以後讓 其他人去試別的路線，讓每個人都暴露在危險中。 鄭元銘： 這樣的狀況，當下應該像老龍的發言一樣，用輕裝探。 老龍： 不過其實這種路只有一個人走過通常會看不出來，所以還是要設法清出一條所有人都可以 走的步階，這是重要的。 蔡及文： 最重要的是避免人員的分散，分散以後就有踢落石和互相照應不足等等的問題。重新聚集 以後可以互相照應，並訂出比較可行的路線。以後當領隊的人都應該注意。 賴承佑＆蔡及文： 林明彥下去找勤文時怎麼走？是否有作確保？ 林明彥： 當時並沒有做確保，因為經過判斷覺得不需要架繩。 蔡及文： 出事大家都會很心急，但是必須在安全的情況下進行救援。做確保很重要，要避免發生二 次山難的可能。當時判斷林道是可以走的，叫直升機的大風可能會危險，但翁世豪學長害 怕的就是二次山難。 楊斯顯： 山難發生時，其餘人員要確定自己處於安全的狀態才能進行下一步動作。 蔡及文： 領隊的義務要先確保其餘隊員的安全，應先和大家討論有共識之後再處理。 鄭元銘＆高郁函： 研判當時的地形是無法做確保的。 李玟諺： 當時為什麼要帶兩條傘帶下去？萬一林明彥和鄭元銘回不來會很危險。 蔡及文： 理想的狀態是先架繩，不行的話就看好路線、討論好再下去。 老龍： 是將隊員先全部集合還是直接處理？ 蔡宛珈： 林明彥和鄭元銘先下去找勤文，其餘三個人慢慢集合回到林道。此地形容易踢落石。 老龍： 在無法確保所有人都安全的情況下，不應先下去進行救援。救援的人可能會有危險，剩下 的三個人也很可能發生危險，因此發生二次山難，像蔡及文所說。 徐嘉鴻： 聽說過有種崩壁確保方法是全員拉一條傘帶，若一人下滑，其他人快速靠向石壁防止滑落 。 柏孚： 強烈不建議此方法，除非所有人都很有經驗。這樣固定點不固定沒有甚麼作用。 阿佑： 過危險崩壁時，輕重裝的安全度差很多。若重裝滑落，翻滾會很難停下來，應該輕裝攻擊 找路。在崩壁上路線應找緩的跟石頭較大的，用冰斧會好走很多，可以清步階。本人沒有 在崩壁確保過，只是用想像的──或許找穩固的大石頭，在上方或下方，自己清出一個階 坐著。 老龍： 現在崩壁的確保點常是用鋼條等插入岩縫，這樣才真的是最穩固。探路時還是應該先輕裝 。 阿佑： 山刀和登山杖其實也可以幫忙挖步階。 蔡及文： 崩壁若是完整岩壁，有裂縫可以踩跟抓，或是碎石坡，下滑不會超過50公分，比較好走。 本隊出事的崩壁是最容易出事的，是會滾的不穩定大石頭(礫石堆)。 老龍： 原住民通常是輕裝，用山刀或疊碎石，做成簡易步階，像是蓋個簡易的駁坎。 張俊彥： 如果直接透過衛星電話連絡國搜，是否可以省時？ 老龍： 國搜出動直升機成本高。只有透過留守人聯絡教官，才有公信力叫得動直升機。 陳雪溱： 第一個通知的是應該是留守人，而不是南搜。 陳柏孚： 領隊第一個通知留守人，也可以節省手機和衛星電話電量。 楊斯顯： 藉由本次事件，可檢視山難SOP的完整度，讓山難搜救進度加快。 林玉： 教學長蕭禕繁此學期會設計一系列的課程，可以利用。而之前分配的工作──蕭禕繁整理 文字部分、李玟諺整理時間軸。現在要強制加快腳步趕快做出完善的SOP。山難部長可以 訂時程讓工作完成，並應該放在公開網站上以及社板置底文，方便搜尋。另外最新版山難 細則不在社版內，應該收錄。 沈明勳： 學校方面，提出認為出過事的人是否需要有所懲處動作，暫時不可以上山。 老龍： 應該要給具體建設性的建議，而非懲罰性。像是更新裝備、安排登山安全講習、增強社員 安全教育等，跟學校申請經費。 蔡及文： 要跟學校釐清這兩件事是不相干的。我們可以承諾學校若發生事故，要加強社員觀念的建 立。 陳柏孚： 必須加強和學校的溝通。不爬山的人無法了解我們的情況，不知道兩件事情是沒有關連的 ，雖然實行上可能會有困難。 老龍： 可以讓社團指導老師了解詳細情形，再行由他跟學校溝通。 廖翊廷： 也許可以派代表團，避免各說各話。要跟學校釐清我們不是懲處，是積極的改善。 賴承佑： 現在山難部審隊伍時，似乎有不夠用心的情況，希望大家既然願意幫忙，就要盡力維持登 山安全，以後要多留意。 老龍： 大家應該給自己一個掌聲。希望以後要團結，大家多多參與領隊會議、審隊伍，也可以尋 求學長姐的意見。 --

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