※ [本文转录自 NCHU-Mount 看板 #1DSYXXU3 ] 作者: fd87813 (温猪) 看板: NCHU-Mount 标题: [转录][记录] 山难检讨会议纪录 时间: Sat Mar 5 20:11:12 2011 ※ [本文转录自 MountainClub 看板 #1DRwVwV2 ] 作者: tphyst (ㄙㄨㄙㄨ) 看板: MountainClub 标题: [记录] 山难检讨会议纪录 时间: Thu Mar 3 22:38:48 2011 内本鹿事件山难检讨会议纪录 时间：2011/02/22(二) 地点：大气系馆B105 出席人员： 内本鹿队员：高郁函、郑元铭、蔡宛珈、李玟谚、林明彦 留守人：赖承佑 社长：沈明勳 山社领队：杨斯显、陈柏孚、廖翊廷、游旨价、陈盈孝、陈雪溱、萧禕繁、徐嘉鸿、 　　　　　许永晖、林玮庭、吴孟寰、林玉、陈儒雅、黄允廷等 山谷学长姐：及文、阿佑、老龙、阿雪、泌珠、云珍、志城等 列席人员：王思涵、马之贞、袁柔、江映蓁、刘毓欣、刘耿豪、徐义程、杨力行、王柏崴 、陈坤祺、谢晋凡、廖子齐、潘暐瀚、柯俊宇、黄思维、田凯仁、张俊彦、 张玉樵、梁成等 记录：萧禕繁、江映蓁 主持人：山难部长 杨斯显 山难会议流程： 1. 讨论台北领队的处理 2. 讨论台南领队的处理 3. 讨论山上的处理 4. 山难部的缺失 5. SOP处理流程的瑕疵以及如何改进 会议记录： 山难部长简介事情经过及出事之後队伍处理状况 高郁函： 事情发生之後，林明彦拿伞带下去10分钟後到勤文旁。郑元铭在过十几分钟後拿医药包下 切去找勤文，发现勤文已没有生命迹象。此时我(领队高郁函)以卫星电话打给南搜，南搜 告知须先循报案才能出动搜救队後，循报案管道119打不通，便透过留守人通知119。 通知留守人後，除林明彦、郑元铭外，其余人(高郁函、蔡宛珈、李玟谚)决定先离开崩壁 回到林道上避免危险。仅携带必要物品(所有食物、水、睡袋、外帐) 直升机到後队员不动 领队讨论後决定心理状况不适合自己走出去 三点全员回到林道 在离崩壁水平10公尺林道上紮营 清点水与食物分成两天分 台北留守人(赖承佑)请教官连络国家搜救出动直升机 赖承佑： 统计在山下的领队:赖承佑、陈雪溱、陈柏孚、林玉、徐嘉鸿。先决定如何接内本鹿其他 队员，当时在不知勤文状况下，认为社上能自行上山接人。 後来得之勤文过世後，决定 交由国搜和外界协助。教官建议派专人负责连络勤文父母，并请山社派人到登山口接其余 队员。 杨斯显： 陈柏孚跟陈雪溱由台北下台南先与勤文父母会合。另外双塔因提早一天下山，接获消息後 杨斯显和萧禕繁从嘉义直接到台南和陈雪溱会合後，决定隔天到一早到藤枝森涛派出所。 因透过教官得知山上只有飞鹰义消和消防队出动，担心状况不明，因此准备先装备。隔天 到登山口後得知十点已与山上队伍会合，两点多全员回到派出所，之後回到台南派出所处 理後续情况。 以上简述事件经过 赖承佑： 请描述林明彦和郑元铭去找勤文时的地形，是否有危险的可能？ 郑元铭： 那里是崩沟地形，但是站立处没有立即危险，认为算是安全。 高郁函： 直升机吊挂走勤文後询问郑元铭、林明彦是否有能力爬四五十公尺的落差回到安全林道。 因为他们两人当时那里有勤文背包内的装备，其实可以就地紮营，但最後两人判断安全後 爬回林道。 杨斯显： 最後全员爬回林道紧急紮营，当时掉三个被包在崩壁上。食物与水最多只能撑两天，山下 领队曾考虑补给，後来否决此提议，决定在登山口等待所有人出来。石山林道今年已是第 四次发生意外，都有南搜出动搜救，但是最後我们没有请到南搜的人搜救。 陈柏孚： 当晚领队们讨论南搜搜救能力最有保障。确定在藤枝的领队能力是否能够应付之後状况， 再决定是否需要找南搜。後来隔天早上很早得知飞鹰义消已经在山上找到队员，就不再联 络南搜帮忙。 检讨事件处理程序： 审核内本鹿队伍时分两次。第一次山难会议认为队伍天数、路线过长，认为队员组成不能 胜任。请他们重新准备後再审一次。 (原本排15天+预备天3天=共18天。共7人。山难部认为路线太长，背太重。要求排新路线 重审。条件:12天为上限) (队伍人员是进山社2~5年的人 2男6女 有体训但是山难部认为不能胜任 要求改成12天行 程再+2天预备天) 陈雪溱： 内本鹿领队(高郁函)问过南搜搜救人员，说石山林道状况不好但是小心仍可通行。(南搜搜 救记录是出队前才出来)选择石山林道而非海诺南东南棱路段或小关山林道出，是因为可以 因而将路线缩短为12天+1天休息天=13天。大致符合领队会议要求。 高郁函： 新排的石山林道路线，石山工作站路段之前一直有工人进出，因此判断还算安全。出事地 点在石山工作站之後。八八风灾後南一段都没有记录。第二次审队伍时不知苗圃到石山工 作站的路况。本来采取高绕溪南山鬼湖路段出来，过年期间发现南搜搜救详细记录，才决 定走石山林道。 出发前一天接到电话(最近在石山林道附近出事的领队)，告知他们在高绕路棱线上非在崩 壁受伤。高郁函询问石山林道崩壁路况後决定走林道(有南搜搜救详细记录)。另询问另外 一位藤枝派出所的大哥石山林道路况，大哥也建议从石山林道出来。 杨斯显：内本鹿出队期间也有其它队伍在相同地点出事。 =============================================================================== 第一次审队伍情况 延平林道-美奈田传统路-部落背工路(新猎路) 腰绕和原山-寿-见晴山-中央山脉南一段-海 诺南东南棱出 山难:天数太长、背太重人员无法负担，此路线弹性太少，且冬天有遇冰雪可能。要求新 路线上限为12天。 领队会议建议: 1.小O型出小秃山 2.出神池 第二次审队伍情况 卑南主山-石山林道-7K苗圃-溪南鬼湖出13天 当时山难部有的资讯认为石山林道路线是可以走的。 蔡及文： 审队伍本身没有什麽问题。但审队伍到出队前有新纪录，山难部应该要重新审核石山林道 。 杨斯显： 神池小关山八八水灾後有记录，石山林道都没有记录(石山林道11月才开放申请入山)，为 何仍选择石山林道？ 赖承佑： 审队伍後路线有些微变更，在山上也有用卫星电话连络更改行程 (内本鹿路程前段) 当时 留守人没有能力判断，因为山上领队最清楚状况，留守通常会同意稍微更改路线。 出事路段在出发前一天得到新资讯(南搜搜救路线记录，并去电询问搜救领队)。留守人请 领队评估两个选择的优缺点後决定。留守人看过路线後同意更改路线，走石山林道出。 高郁函： 出事之後其余人员都由石山林道出来。而非走苗圃鬼湖高绕路线。 陈柏孚： 南搜搜救记录情形? 杨斯显： 南搜有详细记录每处新崩塌地，并记录水源。让留守人认为其实走石山林道是可以的。 廖翊廷： 在山上改路线没有问题。因为领队能掌握山上状况，是决定更改路线以後告知留守人。但 审完队伍以後要改路线、改人员，除留守人以外，有通知山难的义务。 陈柏孚： 根据山难防治细则：长程队审队伍後改路线应该让山难部长、全体领队知道 本队没有做 到是为疏失。 赖承佑： 最後改路线的时候因为在过年期间(初三)，此时间其实没有办法通知其他领队。 陈柏孚： 判断可以改路线的依据? 高郁函： 2/5出发前一天拿到南搜石山林道记录，队员都有看到记录，但是分散各地无法讨论。 决定C0一起讨论後通知留守人并更改路线(原走高绕棱线溪南山鬼湖，改走石山林道出。) 石山林道有一定程度的危险。但是走棱线也有风险，根据判断林道的资讯比较多，也有询 问南搜路况，及是否有留有绳子。 张玉樵： 看南搜记录需要绳子、技术装备，南搜技术和社上技术有一定落差，为何仍然选择走石山 林道？ 高郁函： 棱线路仍需腰绕下切大崩壁，路非常陡。石山东棱断棱只有一份队伍(大台中队)的航迹图 ，资讯不足。因此根据等高线、地图及记录，判断後和留守人决定走石山林道。 张玉樵： 有带绳子吗？ 高郁函： 有带两条10米伞带、一条20米伞带，南搜当时带的是两条15米伞带。出发前有事先询问南 搜是否有在崩壁上留有绳子。部分较小崩壁留有绳子，但是多数崩壁规模太大，无法留绳 。 黄允廷： 石山林道实际状况和想像中状况比较？ 高郁函： 崩塌状况比想像中差很多。 蔡及文： 审队伍时不知道足够资讯，知道足够资讯後的评估是怎麽做的？有评估自己的能力能否应 付如此困难地形吗？ 高郁函： 自己和队员的评估判断还有三天，认为小心走的话是有能力及时间应付，若林道状况真的 不行再高绕。 林玮庭： 本来判断走棱线，後来知道石山林道的危险但有资讯。既然两条路线都很危险，其实也有 不出队的选择。 林玉： 领队认为判断因素可以接受，但是为什麽把重点放在走哪条路，而不是看南搜记录，连南 搜都需要开绳，为什麽台大山社可以有自信可以过去？林道状况：棱线腰绕路的资讯少， 且等高线密(陡峭)，才决定走林道。 高郁函： 出发前有致电在棱线上出事的队伍的领队，该队领队觉得南搜的记录过分夸大崩壁的难度 ，建议走石山林道出去是可以的。 老玉： 建议1.如何判断关键资讯？(南搜记录vs.出事领队的建议) 2.不出队的选择？ 老龙： 1.讨论重点应该在讨论如何事前准备 避免危险 2.得知讯息的来源：出事队伍的领队 而非南搜的人 应该清楚讯息来源者的能力与可信度 (及文：南搜说难，经验较少的领队说易，所以怎麽判断又是一个问题。待以後领队会议 讨论) 廖翊廷： 此次判断的人是要上山的人，依情理会选择相信别人走过我就可以去(对自己有利的说法 与心态)。但是就像玮庭说的，上山的人应该要有鸟队的勇气。在改路线的情况下，领队 应该至少与留守人和山难部长等不需要出队的客观者讨论。 赖承佑： 现在仔细看过记录，南搜他们有带绳索，架好可以过。记录看起来很谨慎，虽然地形很密 集，但是可以走。问题是为什麽没有确保。 蔡及文： 我们可以想想，要讨论的是──改路线的话 1.全放给留守人判断决定 2.留守决定改路线是大修小修，大修找其他领队讨论，小修则不用；或是 3.不管怎麽改都要开会。 陈柏孚： 自己理解的山难防治细认为，在山上若领队改路线，留守人应该相信领队的判断；但在上 山前，领队和留守人资讯对等，应该召开领队会议或至少几个领队讨论後再决定，可考虑 延期上山。 许永晖： 这次的情况以後也有可能碰到，应该要订定一定流程机制。至少留守、山难、领队三人达 成共识。 陈盈孝： 是否要要求领队在审完队伍後出发前，若得知新的资讯，要有流程可以公开？ 陈柏孚： 可以补充改进山难细则。 蔡及文： 在以前没有卫星电话的时候没有变更路线的余地，但现在有卫星电话，改路线也是有需要 的。 杨斯显：决定要不要针对改路线增修条文，由领队投票。 多数领队赞成，决定将此条加进山难防治细则。下次领队会议讨论详细内容。 老龙： 补充阿佑学长，询问他人走过经验的信赖问题及讯息的可信度，跟认不认识对方的关系很 大，最好找到互相认识，或至少有一定程度信赖的人。这部分需要更加谨慎。 ============================================================================== 山上事件发生前後的处理 检讨 及改进 蔡及文： 想知道出队每天的大概状况，还有人员跟当天的详细情形。 高郁函： 全部到出事那天几乎都紮到预定营地，只有两天迫降，有些时候超前进度。大致都符合原 订行程，人员状况良好，并没有身体不适或是走不动的情况。出事当天全员体能状况也都 很良好。 杨斯显： 分三条路线过崩壁，有一定的危险。是否可避免？ 赖承佑： 过崩壁以前是否有先规划路线？为什麽分那麽多条路线走？ 郑元铭： 此段大崩壁的前两段都有路，在第三段崩壁路迹和叠石到一半就不见了。 蔡宛珈： 在高处可看得见对面的林道有萤光色路条。没有跟着第一个走的林明彦的路，是因为他走 过後说太陡，所以请他到对面林道後再轻装回头找路。 赖承佑： 林道上前几个崩壁的过法是？ 高郁函： 之前的崩壁都有路迹，其中有一个有下背包。 蔡及文： 因此在这种地形人员不应该分散，林明彦一个人无法兼顾所有人。 老龙： 在路迹失去时，如果地形可停留的话是可以下背包休息讨论的，但是你们让队伍分散了失 去团结互助的功能。大家一起走同样的路较好，可以慢慢清出步阶，这样在安全上会提升 很多，也可以掌握需不需要做确保等资讯。加上队伍的时间充裕，未来若有类似的危险地 形且状况不明，需要集结停下来讨论，让最有经验的探路者去探路，其余人应信任探路的 攻击手。 廖翊廷： 因为本队的组成每个人都算是班底，没有学员的角色，所以可能造成心态上的轻忽。遇到 这样的地形不应该散开，若有一个人在高处看攻击手并且指点也很好。 蔡宛珈： 本人即是担任在高处看的角色，但是视角不同的角度会有落差。 廖翊廷： 不过这种地形状况的话，让攻击手就是攻击手、後勤就是後勤，而不是林明彦过了以後让 其他人去试别的路线，让每个人都暴露在危险中。 郑元铭： 这样的状况，当下应该像老龙的发言一样，用轻装探。 老龙： 不过其实这种路只有一个人走过通常会看不出来，所以还是要设法清出一条所有人都可以 走的步阶，这是重要的。 蔡及文： 最重要的是避免人员的分散，分散以後就有踢落石和互相照应不足等等的问题。重新聚集 以後可以互相照应，并订出比较可行的路线。以後当领队的人都应该注意。 赖承佑＆蔡及文： 林明彦下去找勤文时怎麽走？是否有作确保？ 林明彦： 当时并没有做确保，因为经过判断觉得不需要架绳。 蔡及文： 出事大家都会很心急，但是必须在安全的情况下进行救援。做确保很重要，要避免发生二 次山难的可能。当时判断林道是可以走的，叫直升机的大风可能会危险，但翁世豪学长害 怕的就是二次山难。 杨斯显： 山难发生时，其余人员要确定自己处於安全的状态才能进行下一步动作。 蔡及文： 领队的义务要先确保其余队员的安全，应先和大家讨论有共识之後再处理。 郑元铭＆高郁函： 研判当时的地形是无法做确保的。 李玟谚： 当时为什麽要带两条伞带下去？万一林明彦和郑元铭回不来会很危险。 蔡及文： 理想的状态是先架绳，不行的话就看好路线、讨论好再下去。 老龙： 是将队员先全部集合还是直接处理？ 蔡宛珈： 林明彦和郑元铭先下去找勤文，其余三个人慢慢集合回到林道。此地形容易踢落石。 老龙： 在无法确保所有人都安全的情况下，不应先下去进行救援。救援的人可能会有危险，剩下 的三个人也很可能发生危险，因此发生二次山难，像蔡及文所说。 徐嘉鸿： 听说过有种崩壁确保方法是全员拉一条伞带，若一人下滑，其他人快速靠向石壁防止滑落 。 柏孚： 强烈不建议此方法，除非所有人都很有经验。这样固定点不固定没有甚麽作用。 阿佑： 过危险崩壁时，轻重装的安全度差很多。若重装滑落，翻滚会很难停下来，应该轻装攻击 找路。在崩壁上路线应找缓的跟石头较大的，用冰斧会好走很多，可以清步阶。本人没有 在崩壁确保过，只是用想像的──或许找稳固的大石头，在上方或下方，自己清出一个阶 坐着。 老龙： 现在崩壁的确保点常是用钢条等插入岩缝，这样才真的是最稳固。探路时还是应该先轻装 。 阿佑： 山刀和登山杖其实也可以帮忙挖步阶。 蔡及文： 崩壁若是完整岩壁，有裂缝可以踩跟抓，或是碎石坡，下滑不会超过50公分，比较好走。 本队出事的崩壁是最容易出事的，是会滚的不稳定大石头(砾石堆)。 老龙： 原住民通常是轻装，用山刀或叠碎石，做成简易步阶，像是盖个简易的驳坎。 张俊彦： 如果直接透过卫星电话连络国搜，是否可以省时？ 老龙： 国搜出动直升机成本高。只有透过留守人联络教官，才有公信力叫得动直升机。 陈雪溱： 第一个通知的是应该是留守人，而不是南搜。 陈柏孚： 领队第一个通知留守人，也可以节省手机和卫星电话电量。 杨斯显： 藉由本次事件，可检视山难SOP的完整度，让山难搜救进度加快。 林玉： 教学长萧禕繁此学期会设计一系列的课程，可以利用。而之前分配的工作──萧禕繁整理 文字部分、李玟谚整理时间轴。现在要强制加快脚步赶快做出完善的SOP。山难部长可以 订时程让工作完成，并应该放在公开网站上以及社板置底文，方便搜寻。另外最新版山难 细则不在社版内，应该收录。 沈明勳： 学校方面，提出认为出过事的人是否需要有所惩处动作，暂时不可以上山。 老龙： 应该要给具体建设性的建议，而非惩罚性。像是更新装备、安排登山安全讲习、增强社员 安全教育等，跟学校申请经费。 蔡及文： 要跟学校厘清这两件事是不相干的。我们可以承诺学校若发生事故，要加强社员观念的建 立。 陈柏孚： 必须加强和学校的沟通。不爬山的人无法了解我们的情况，不知道两件事情是没有关连的 ，虽然实行上可能会有困难。 老龙： 可以让社团指导老师了解详细情形，再行由他跟学校沟通。 廖翊廷： 也许可以派代表团，避免各说各话。要跟学校厘清我们不是惩处，是积极的改善。 赖承佑： 现在山难部审队伍时，似乎有不够用心的情况，希望大家既然愿意帮忙，就要尽力维持登 山安全，以後要多留意。 老龙： 大家应该给自己一个掌声。希望以後要团结，大家多多参与领队会议、审队伍，也可以寻 求学长姐的意见。 --

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