艾曼紐‧李伯曼(Emanuel Libman，1872-1946) 是醫療進入專科化之前 最後的通才醫師。他以他獨創、快速、非正統的診斷方式而聞名。關於 他的診斷能力，有些人歸因於他的第六感。懷疑他的人則認為他太過膚 淺，或不過只是運氣好、猜得準。他本人則聲稱他更像是疾病的觀察者 而非病人的聆聽者，所以總是可以嗅到某些疾病的味道，敏銳地找出微 小的細節。李伯曼在紐約西奈山醫院受訓後遊歷歐洲各地，最後回到紐 約執業。 馬勒1910－1911年的樂季突然於1911年二月11日終止。是日馬勒高燒不 退，在音樂會結束後由他人協助下回到旅館。這扁桃腺炎引起的高燒在 過去幾個月發作的頻率不斷增加，因此馬勒求助於深得他信賴的家庭醫 師、同為維也納移民的Fraenkel醫師。對於Fraenkel醫師的執業生涯我 們所知不多，但是李伯曼的助手，George Baehr(1887-1978) 和愛瑪都 確定他是最早懷疑是細菌性心內膜炎的人。細菌性心內膜炎這個疾病在 幾年前才剛被文獻提到，人們對它瞭解不多，也剛剛才嘗試各樣的治療 方式而已。 起初馬勒的喉嚨痛和發燒有緩解，但他不久後又開始發燒了。症狀這樣 快速的波動是細菌性心內膜炎的特色之一，因此Fraenkel醫師建議抽血 做細菌培養，第一次抽血被技術不純熟的醫生潑掉幾乎所有的血液樣本 ，因而抽了第二次。1970年Baehr 接受訪問時回憶說： 那是1911年二月，李伯曼醫師被馬勒的家庭醫生叫去會 診。顯然Fraenkel醫師認為這是細菌性心內膜炎，所以 才會找來李伯曼幫忙....李伯曼醫師發現馬勒在心前位 置有一個大聲的收縮期－收縮前期心雜音而確定診斷， 這個樣子的心雜音是慢性風濕性心臟病的特色，其病史 有長期的發燒，可觸診的脾臟，結膜和皮膚有出血點， 還有輕微的杵狀指。李伯曼醫師把我召到旅館裡並且囑 咐我帶著進行血液培養用的器材。 此時馬勒的病離初次發病恐怕已經進展了數個月以上。後人曾謂如果盤 尼西林提早發明的話，或許可以挽救馬勒的生命。由病程來看這可能性 很低的。李伯曼和Baehr 都幾乎確定他的病情是沒有希望的了。 Baehr 在四個燒瓶和四個培養皿各注入一cc. 馬勒的血液樣本。部分燒 瓶和培養皿被雜菌污染，而關於燒瓶編號Ｄ的記載如下： 液體部分是勃艮地酒紅色的，而且有許多沈澱物。在顯 微鏡下這些沈澱物看起來跟桑椹一樣。這些沈澱渣滓看 起來與鏈球菌的鍊聚合明顯不同，這是我遇過數量最多 的細菌聚落。 96小時後培養的結果沒有改變。Baehr在結論裡這樣寫著： 培養結果僅在葡萄糖-血清-洋菜培養基才呈陽性。這些 細菌聚落非常緻密，並且可以簡單地從培養基上移除掉 。每cc血液長出大概有兩百個細菌聚落，菌種是菊醣產 氣型亞急性變性鏈球菌。所有的燒瓶都是陽性反應。 雖然當時有各種實驗性的療法，包括輸血、生理食鹽水注射等等，但愛瑪 反對使用這些實驗療法。李伯曼曾謂如果馬勒不是名人而是老百姓的話， 就可以嘗試各種治療方法了。愛瑪說： 但你不能在古斯塔夫‧馬勒身上做實驗。我們必須等待 希望，大自然會給予他力量協助他度過去。我不能代這 個勞。 不過他們還是用了一種名叫Kolllargol的鏈球菌疫苗。這種實驗中、由血 清中分離出來的多價性抗鏈球菌疫苗從1908年以後就常被用來暫時緩解細 菌性心內膜炎症狀的。然而用在馬勒身上的效果並沒有詳細記載。 根據Baehr 和愛瑪的回憶，馬勒堅持要醫師告知病情，而且希望死在維也 納。考量馬勒當時的身體狀況，他們啟程回維也納的日期延到四月才出發 。此時的馬勒已經是虛弱不堪。到達巴黎後馬勒的情況一度轉好，但不久 又急轉直下。由於復活節假期的關係他們無法聯絡上有名的血清學專家Widal 醫師，而由Widal 醫師的助手，Chantemesse 接手。當他培養出鏈球菌時 ，他難掩心中的喜悅跟愛瑪說： 請過來看看顯微鏡，馬勒夫人。即使是我都未曾看過鏈 球菌這麼驚人的生長哪。他們就像....就像海藻一樣。 Chantemesse 熱切地想要跟愛碼解釋他的發現，但是出於震驚和呆滯，愛 瑪不願聽他說些什麼而轉身離開。 比起愛瑪，馬勒本人顯然更相信科學上的發現。一份報紙記載，「當馬勒 聽到Chantemesse確認Fraenkel 醫師的診斷時，他開懷的笑了.,..這下馬 勒更清楚他的未來，他終於知道美國醫生說的是對的，而且也證實了他先 前所猜測那些人家沒跟他說的事情。」 血清治療的結果並不令人滿意，愛瑪從維也納召來著名的醫師Chvostek。 四月23日Chvostek醫師到達巴黎，儘管對病情已經不抱希望，他仍然以正 面的態度跟否認現實的愛瑪應對。此時馬勒的情況又稍微好轉，他想趁此 時回到維也納。五月12日一行人搭上東方特快車往維也納出發。 呆在Loewe 療養院的餘日，馬勒有著間歇性的譫妄，身體消瘦又無法進食 ，因而醫師給予了咖啡因、氧氣、毛地黃，還有鐳放射治療來治療他腫脹 的關節。愛瑪無法接受馬勒將死的事實，她向Chvostek醫師抗議他不該在 病人面前說話說的太大聲；她堅持馬勒還聽得見，而醫師顯然不這麼認為 。1911年五月18日晚間十一時許，馬勒過世。死因是細菌性心內膜炎的末 期併發症：肺水腫，肺炎，和尿毒症。他的死亡證明書上記載著他的死亡 診斷是敗血性心內膜炎。細菌性心內膜炎，這個仍不為人們所熟悉的疾病 終結了有兩百多年歷史的維也納交響樂作曲傳統。 馬勒的細菌檢驗報告保存在紐約西奈山醫院。首頁是這樣寫的： 細菌性亞急性心內膜炎3278/ 血液中來的減毒鏈球菌 / G. Mahler （塗去） / Gustav Mahler（加圈）/ 案件 LVIII。 內文第一頁則是這樣記載： 紀錄：E.L －這是我和Frankel 醫師一起看的個案。病 人是慢性心內膜炎，過去兩週持續的低度發燒，然後高 燒到華氏104 度。他可能是流行性感冒併發心內膜炎， 或者是風濕性心內膜炎。血液培養為陽性（16小時內） 。病人在五月初時死亡。 在馬勒死後，李伯曼仍然繼續他對細菌性心內膜炎的研究。他最為今人所 記得的就是他在1924年所發表對紅斑性狼瘡的贅生性心內膜炎的臨床描述 以他的名字命名為Libman-Sachs Endocarditis 。Baehr 醫師則繼續他對 細菌性心內膜炎腎病變的研究。雖然李伯曼醫師的病人中不乏名人，例如 愛因斯坦、湯瑪斯‧曼、每日鏡報創辦人Lord Northcliffe，美國女伶 Fanny Brice、法國名伶Sarah Bernhardt，在李伯曼的訃文中卻沒有提到 馬勒的名字；他的病情終究只是難纏疾病的死亡統計數字之一和細菌學報 告而已。然而，李伯曼和馬勒代表著他們那個專業中的傳奇人物；在英雄 時代結束之前，音樂與醫學在各自的歷史進路中，短暫地交會了。 取材自 -- Levy D. Gustav Mahler and Emanuel Libman: bacterial endocarditis in 1911. Br Med J. 1986; 293(6562): 1628–1631. -- Working men of all countries, unite! Ｗｏｒｋｉｎｇ ｍｅｎ ｏｆ ａｌｌ ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ，ｕｎｉｔｅ！ ※ 編輯: Fassbaender 來自: 61.229.10.171 (02/09 21:00)