艾曼纽‧李伯曼(Emanuel Libman，1872-1946) 是医疗进入专科化之前 最後的通才医师。他以他独创、快速、非正统的诊断方式而闻名。关於 他的诊断能力，有些人归因於他的第六感。怀疑他的人则认为他太过肤 浅，或不过只是运气好、猜得准。他本人则声称他更像是疾病的观察者 而非病人的聆听者，所以总是可以嗅到某些疾病的味道，敏锐地找出微 小的细节。李伯曼在纽约西奈山医院受训後游历欧洲各地，最後回到纽 约执业。 马勒1910－1911年的乐季突然於1911年二月11日终止。是日马勒高烧不 退，在音乐会结束後由他人协助下回到旅馆。这扁桃腺炎引起的高烧在 过去几个月发作的频率不断增加，因此马勒求助於深得他信赖的家庭医 师、同为维也纳移民的Fraenkel医师。对於Fraenkel医师的执业生涯我 们所知不多，但是李伯曼的助手，George Baehr(1887-1978) 和爱玛都 确定他是最早怀疑是细菌性心内膜炎的人。细菌性心内膜炎这个疾病在 几年前才刚被文献提到，人们对它了解不多，也刚刚才尝试各样的治疗 方式而已。 起初马勒的喉咙痛和发烧有缓解，但他不久後又开始发烧了。症状这样 快速的波动是细菌性心内膜炎的特色之一，因此Fraenkel医师建议抽血 做细菌培养，第一次抽血被技术不纯熟的医生泼掉几乎所有的血液样本 ，因而抽了第二次。1970年Baehr 接受访问时回忆说： 那是1911年二月，李伯曼医师被马勒的家庭医生叫去会 诊。显然Fraenkel医师认为这是细菌性心内膜炎，所以 才会找来李伯曼帮忙....李伯曼医师发现马勒在心前位 置有一个大声的收缩期－收缩前期心杂音而确定诊断， 这个样子的心杂音是慢性风湿性心脏病的特色，其病史 有长期的发烧，可触诊的脾脏，结膜和皮肤有出血点， 还有轻微的杵状指。李伯曼医师把我召到旅馆里并且嘱 咐我带着进行血液培养用的器材。 此时马勒的病离初次发病恐怕已经进展了数个月以上。後人曾谓如果盘 尼西林提早发明的话，或许可以挽救马勒的生命。由病程来看这可能性 很低的。李伯曼和Baehr 都几乎确定他的病情是没有希望的了。 Baehr 在四个烧瓶和四个培养皿各注入一cc. 马勒的血液样本。部分烧 瓶和培养皿被杂菌污染，而关於烧瓶编号Ｄ的记载如下： 液体部分是勃艮地酒红色的，而且有许多沈淀物。在显 微镜下这些沈淀物看起来跟桑椹一样。这些沈淀渣滓看 起来与链球菌的链聚合明显不同，这是我遇过数量最多 的细菌聚落。 96小时後培养的结果没有改变。Baehr在结论里这样写着： 培养结果仅在葡萄糖-血清-洋菜培养基才呈阳性。这些 细菌聚落非常致密，并且可以简单地从培养基上移除掉 。每cc血液长出大概有两百个细菌聚落，菌种是菊醣产 气型亚急性变性链球菌。所有的烧瓶都是阳性反应。 虽然当时有各种实验性的疗法，包括输血、生理食盐水注射等等，但爱玛 反对使用这些实验疗法。李伯曼曾谓如果马勒不是名人而是老百姓的话， 就可以尝试各种治疗方法了。爱玛说： 但你不能在古斯塔夫‧马勒身上做实验。我们必须等待 希望，大自然会给予他力量协助他度过去。我不能代这 个劳。 不过他们还是用了一种名叫Kolllargol的链球菌疫苗。这种实验中、由血 清中分离出来的多价性抗链球菌疫苗从1908年以後就常被用来暂时缓解细 菌性心内膜炎症状的。然而用在马勒身上的效果并没有详细记载。 根据Baehr 和爱玛的回忆，马勒坚持要医师告知病情，而且希望死在维也 纳。考量马勒当时的身体状况，他们启程回维也纳的日期延到四月才出发 。此时的马勒已经是虚弱不堪。到达巴黎後马勒的情况一度转好，但不久 又急转直下。由於复活节假期的关系他们无法联络上有名的血清学专家Widal 医师，而由Widal 医师的助手，Chantemesse 接手。当他培养出链球菌时 ，他难掩心中的喜悦跟爱玛说： 请过来看看显微镜，马勒夫人。即使是我都未曾看过链 球菌这麽惊人的生长哪。他们就像....就像海藻一样。 Chantemesse 热切地想要跟爱码解释他的发现，但是出於震惊和呆滞，爱 玛不愿听他说些什麽而转身离开。 比起爱玛，马勒本人显然更相信科学上的发现。一份报纸记载，「当马勒 听到Chantemesse确认Fraenkel 医师的诊断时，他开怀的笑了.,..这下马 勒更清楚他的未来，他终於知道美国医生说的是对的，而且也证实了他先 前所猜测那些人家没跟他说的事情。」 血清治疗的结果并不令人满意，爱玛从维也纳召来着名的医师Chvostek。 四月23日Chvostek医师到达巴黎，尽管对病情已经不抱希望，他仍然以正 面的态度跟否认现实的爱玛应对。此时马勒的情况又稍微好转，他想趁此 时回到维也纳。五月12日一行人搭上东方特快车往维也纳出发。 呆在Loewe 疗养院的余日，马勒有着间歇性的谵妄，身体消瘦又无法进食 ，因而医师给予了咖啡因、氧气、毛地黄，还有镭放射治疗来治疗他肿胀 的关节。爱玛无法接受马勒将死的事实，她向Chvostek医师抗议他不该在 病人面前说话说的太大声；她坚持马勒还听得见，而医师显然不这麽认为 。1911年五月18日晚间十一时许，马勒过世。死因是细菌性心内膜炎的末 期并发症：肺水肿，肺炎，和尿毒症。他的死亡证明书上记载着他的死亡 诊断是败血性心内膜炎。细菌性心内膜炎，这个仍不为人们所熟悉的疾病 终结了有两百多年历史的维也纳交响乐作曲传统。 马勒的细菌检验报告保存在纽约西奈山医院。首页是这样写的： 细菌性亚急性心内膜炎3278/ 血液中来的减毒链球菌 / G. Mahler （涂去） / Gustav Mahler（加圈）/ 案件 LVIII。 内文第一页则是这样记载： 纪录：E.L －这是我和Frankel 医师一起看的个案。病 人是慢性心内膜炎，过去两周持续的低度发烧，然後高 烧到华氏104 度。他可能是流行性感冒并发心内膜炎， 或者是风湿性心内膜炎。血液培养为阳性（16小时内） 。病人在五月初时死亡。 在马勒死後，李伯曼仍然继续他对细菌性心内膜炎的研究。他最为今人所 记得的就是他在1924年所发表对红斑性狼疮的赘生性心内膜炎的临床描述 以他的名字命名为Libman-Sachs Endocarditis 。Baehr 医师则继续他对 细菌性心内膜炎肾病变的研究。虽然李伯曼医师的病人中不乏名人，例如 爱因斯坦、汤玛斯‧曼、每日镜报创办人Lord Northcliffe，美国女伶 Fanny Brice、法国名伶Sarah Bernhardt，在李伯曼的讣文中却没有提到 马勒的名字；他的病情终究只是难缠疾病的死亡统计数字之一和细菌学报 告而已。然而，李伯曼和马勒代表着他们那个专业中的传奇人物；在英雄 时代结束之前，音乐与医学在各自的历史进路中，短暂地交会了。 取材自 -- Levy D. Gustav Mahler and Emanuel Libman: bacterial endocarditis in 1911. Br Med J. 1986; 293(6562): 1628–1631. -- Working men of all countries, unite! Ｗｏｒｋｉｎｇ ｍｅｎ ｏｆ ａｌｌ ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ，ｕｎｉｔｅ！ ※ 编辑: Fassbaender 来自: 61.229.10.171 (02/09 21:00)