書名：割腕的誘惑 作者：史蒂芬．雷文克隆（Steven Levenkron） 譯者：李俊毅 出版社：心靈工坊 出版年：2004 作者介紹 美國心理治療師 專長：厭食症、自我傷害、強迫症 本書主旨 一、破除自傷迷思 二、自傷者與自傷行為的各類特性 三、治療自傷者的心態與方式 本書摘要 自傷迷思 Q：喜愛痛苦？享受痛苦？ A1：痛苦只是手段，目的通常是「治療」 A2：痛苦與某種好的東西連結（正面情緒、正面感覺、正面關係） 何者不屬於自傷範圍？ 捨己為人：消防隊員、警察、軍隊等高危險族群 文化與宗教：基於特殊的文化氛圍，做出自傷行為 舉例說明：刺青、紋面、穿洞、起乩、懺悔鞭打 （But自傷完為了遮蔽原有傷口而刺青，仍屬於自傷範圍！！！） 自傷者共同特性（嚴格來說是治療師的個案們） 性別年齡：多為未成年女性 家庭關係：常是家庭關係受害者 人生經驗：童年大多有被不當對待的經驗，像是家庭暴力、性暴力、精神虐待 人格個性：多為乖巧、害羞、人際網絡不多 自傷者的症狀與共同病症 通常是次要症狀逐漸轉變成「主要症狀」（像是憂鬱症） 1.憂鬱症（最為普遍） 應該說先有憂鬱症才會有自傷行為， 只不過次要症狀（自傷行為）取代主要症狀（憂鬱症） 2.厭食症（自傷者不自傷之後，最常見的「症狀替代」） 3.性上癮症（性暴力經驗的自傷者最常有的共病） 4.拔毛症、焦慮症、強迫症、暴食症 5.邊緣型人格障礙 自傷者的內在世界：絕望中的嘗試 邏輯原則：人們追尋已知的痛苦大過於未知的恐懼（被拋棄感、孤寂感） 1.缺乏模式 a.缺乏了解自己的能力、自我情緒控管能力 b.缺乏身體上與情緒上的安全感 c.缺乏感受他人的情緒感知能力 +2.與他人互動不佳 +3.無法使用一般人的口語表達（抱怨、訴苦）與身體表達（哭泣、崩潰） 因此 a.藉由自我毀滅行為來防止心智崩潰並且黏合已經破碎的心靈 b.藉由自我毀滅行為來與自我、他人對話 c.藉由自傷行為所給予的觸覺與視覺刺激來逃避、阻擋、減輕令人更加困擾的感覺 自傷者的情感表徵 1.一種情緒崩潰或是無法思考的感覺 2.一種無法表達或甚至在意識層面也無法感受到的憤怒， 這樣的憤怒主要是針對強勢的照顧者（父母） 3.開關：發現身體上的痛苦可以治療情緒上的痛苦 a.攻擊物品：打破、打翻、打碎 b.攻擊自我：捶打牆壁或者以頭撞牆 自傷者的個性表徵 1.自認自己是無能的和有缺陷的 2.自認自己是孤寂的（永遠被排除在外）-沒有他人值得他/她信任或者信賴 3.深陷被他人懲罰的害怕恐懼之中 4.通常背負深沉的愧疚感與自責感 自傷者的行為表徵 1.不擅於表達自我與他人關係、想法、感覺 2.難以評價或者詮釋他人對自己的回應，即使評價或者詮釋了， 也通常是錯誤的或者扭曲的 3.受困於過去他人對自己的反應（不好就是永恆的不好） 4.渴望忘卻－逃離「現實情境」 自傷者的家庭特性 1.常見模式：表現嚴厲的焦慮父親、表現悲傷的憂鬱母親 2.家庭經濟與工作壓力 a.三位一體：貧困家庭、移民家庭、貧困移民家庭 b.外在問題親子化：子女的自我怪罪 3.父母無法勝任原有照顧職務 a.慢性與心理疾病、肢體殘障 b.住院或者入獄、失蹤 c.婚姻失和（分房、分居）、離婚、單親、孤兒 4.惡性循環：父母沒辦法給予孩童，自己本來就沒有的東西 5.施虐導致孩童認知異常（好與壞的融合） 好的部分：愛意、滋養、撫慰、關懷 壞的部分：虐待、痛苦、混亂、折磨、暴力、危險、憤怒 自傷模式：自傷者為什麼要自傷？ 1.治療模式：以傷治傷（傷體治心／傷體忘憶） a.忽略、減輕、阻擋、逃避心靈的痛苦、負面情緒、負面慾望 （情緒傷痛無止盡，身體傷痛有限並且可以治療的） b.轉移對他人的憤怒 c.壓抑想傷害他人的慾望 d.想要釋放負面情緒 2.回饋模式：找回控制感、專注感 a.重新得到家庭的舒適、寬慰、平靜、安全感 b.重新證明自己的存在（並且反抗虛無感） c.擔心主要照顧者會因為自己的憤怒的情緒而受到更大的傷害 d.害怕表達內心憤怒，而失去父母的愛 3.訊號模式：抗議訊號、懲罰他人的訊號、求救訊號 最後能量論：在他人面前進行自傷 4.自毀模式：破罐子破摔，通常有一大堆的「共病」 自傷者的心理動力機轉 一般人的心理動力機轉：依附－依賴－信任 自傷者的心理動力機轉：愛－依附－虐待（好與壞的融合） 自傷者類型： 病態程度：解離型＞非解離型＞炫耀型 解離型（意識恍惚型）：自傷>>>自療>>>遺忘 非解離型（意識清楚型）：自傷>>>自療>>>隱藏 炫耀型（大方展傷型）：自傷>>>自療>>>炫耀 自傷方法 1.切割傷：剪刀、刮鬍刀、瓶蓋 2.燙傷：鍋爐、茶具、蒸氣、火柴、香菸 3.腐蝕傷：肥皂等各類清潔用品 4.拔除傷：拔毛症、拔髮症 自傷部位 1.方便原則：手容易碰觸之處，像是手臂 2.隱藏原則：衣服容易遮蓋之處，像是大腿內側與腋下 4.連結原則：以前被虐待、毆打、侵害的地方，像是手心、屁股、性器官 解離型自傷過程 自傷狀態：可能陷入以下狀態 1.恍惚狀態（trance state） 2.強迫性衝動 3.精神病狀態（psychotic state） 4.解離狀態（dissociated state） 可能原因：解離、恍惚以及自傷能夠忽略、忍受、降低痛苦 （無法實質上保護自己的人所做的最後心靈上的保護） 自傷者為何要炫耀？負面關係總比沒關係好 尋求附帶利益（secondary gain） 1.負面關懷（negative attention）：恐懼、憤怒、指責也是一種連結 2.求救訊號論：大家就會開始關注她 大家像是醫生、護理師、社工、警察、政府官員、老師、校方 具有性虐待與性侵害經驗的兒童行為模式 童年具有性侵害或者性虐待相關經驗的女性通常會有「特定認知」： 女人必須要跟男人性交／女兒必須要跟爸爸性交，才能獲得照顧、關愛、親情、連結， 即使這個過程很痛苦！（好與壞的融合） 1.長大之後，認為自己只有跟男人或者具有權威者性交才能夠獲得照顧、關愛、情感、 連結，有時候權勢性交是受害者誘惑有權力者甚至是受害者渴望的結果 （但是這不是有權力者得以沉淪的理由，有權力者有權力去拒絕！） 2.透過大量好的性經驗去逃避、阻擋、減輕壞／痛苦的童年性經驗， 因此「誘惑」就成為得到好的性經驗「必備手段」 3.但是不一定會得到好的性經驗，所以不斷的甩骰子： 誘惑-好/壞性經驗-自傷（融合），外人將這樣的過程稱為「性上癮」 自傷者的診斷準則 1.反覆傷害自己的皮膚表面 2.在自傷行為前有一股急迫的情緒壓力 3.身體上的痛苦伴隨著放鬆、滿足、愉悅以及麻木感 4.對於傷疤感到恥辱與恐懼，極力遮掩傷疤（這是對意識清楚型而言） 自傷者的治療評估 1.個案幾歲發生了負面經驗？ 2.主要照顧者（父母）對個案不當對待（性侵、虐待、忽略、過度依賴）的頻率有多高？ 3.主要照顧者（父母）的貧困程度？ 4.個案支持系統目前還有多少？ 5.個案在現實中已經找到可以依靠與信賴的人嗎？ 有效協助者之典型 1.信心：過度自信總比沒有自信好 2.同理心：即使個案覺得自己很奇怪，也要保持「不奇怪」的同理心 3.理解：自傷只是目前最突出的症狀，個案可能自卑、憂鬱 4.保持（重新）養育態度：即使個案不想要或者不需要，仍然保持（重新）養育態度 5.樂觀：不要要求自傷者恢復成一般人狀態，狀況減輕即是很棒！ 自傷者的治療方式 1.大多數需要2~3年的治療過程，才會趨於穩定 2.治療焦點：重新養育（重設假扮模式、重建「養育－慈威關係」） a.打破個案的習慣性互動、剝奪個案的習慣性期待 個案一開始會將治療者視為父母的代言人，治療者必須打破這樣的「迷思」 b.避免個案重製原有的習慣性負面經驗（性誘惑、性虐待、自殺、自傷） 3.表達希望個案停止自傷 要理解到對個案來說，治療者這個要求（停止自傷）是一種「剝奪」！！！ 4.例行公事檢視新的傷口 a.無法要求個案永遠不進行自傷，但是可以要求個案絕對坦誠自傷行為 b.討論新的傷口形成的背景與原因以及過程與結果 c.將個案轉介給相關醫師以確定傷口癒合問題 5.傷害者或者施虐者主動道歉會減少個案的自責感 a.讓受虐者得以放棄「罪有應得」的負面認知 b.如果施虐者不願意／無法道歉， 要將受虐者的情緒集中在對施虐者的「憤怒」 6.尋求共同的目標 a.先是尋求並且維持個案前來治療的意願 b.再來尋求自傷行為的替代方案 But常常會變成厭食症或者是暴食症之下的厭食症群（吃多而後催吐） （我不能用工具傷害我的身體，那麼我用絕食來傷害我的身體） 7.解離型治療方式 a.強制住院治療 b.競爭性心理治療（一星期至少三次） 8.進兩步退一步，甚至進兩步退三步 理解個案會經常試探、懷疑、考驗治療者， 甚至利用不規則出席以及強化自傷等各類行為 來重複檢視治療者是否會跟原來的養育者「真的不一樣」？ 9.了解個案家庭動力，避免讓個案認為自己「背叛」家庭 a.理解家庭背後的文化與宗教傳統 b.理解個案對於家庭與家庭背後的文化與宗教傳統的態度（忠誠度） c.理解個案的家庭成員如何看待個案 d.理解個案的家庭成員彼此是如何互動的 e.探詢家庭中不可告知外人的秘密 10.建立治療聯盟：依附－信賴－養育三部曲 依附：允許自己與個案慢慢來，以建立一個健康的依附關係 信賴：讓個案充分了解彼此是可以信賴的 養育：引導個案逐漸使用治療者的正面看法並且取代原有的負面思考 　　　 與之爭辯以及與之道歉，讓個案重建他／她自身的「獨立性」 11.重建個案各方面能力 a.以言語傳達（抱怨、訴苦）、身體表達（崩潰、哭泣）來取代自傷行為 b.鼓勵個案努力表達自身的愛好與憎恨，發展出自我肯定的能力 12.角色扮演／心理劇：設定腳本／實際演練 a.施虐者必須向受虐者道歉 b.進行角色扮演／心理劇時，治療者所扮演的施虐者避免一昧順從與沉默 本書心得 我在閱讀此書之前，一直很困惑的一件事情，如果個案性誘惑治療師， 為什麼治療師必須要拒絕，這並沒有違反個案的性自主，甚至這是個案想要的行為， 來達到自身慰藉，為什麼治療師不能給予個案呢？除了這是違反治療倫理以外， 到底在治療技術可不可行？讀完此書之後， 我才意識到治療師必須避免個案重製原有的習慣性負面經驗 （性誘惑、性虐待、自殺、自傷），我因此才會寫下面的QA： Q：為什麼治療者必須拒絕個案的性誘惑？ A：因為治療者接受個案的性誘惑就是重製個案習慣性負面經驗 Q：為什麼個案不能在諮商過程進行性誘惑？ A：性誘惑即是個案「性虐待」治療者或者讓治療者轉變成施虐者 -- 分手後的你將愛情記憶丟到資源回收桶後刪除，可是你也認知到即使你把資源回收桶的資 料清除，他其實仍然存在著，只是標記成空白。因此要真正的遺忘這段記憶就必須重新寫 入覆蓋這塊磁碟區，可惜我們沒辦法格式化自己的記憶，但是我們可以選擇儲存其他記憶 將其寫入覆蓋，當你記憶達到像是Gutmann method 覆蓋35次一般，連用來覆蓋的記憶都 被遺忘掉了，那麼你距離真正的放下就不遠了。 好友評價：有交過的看不懂，看得懂的沒交過。 --

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