臺大醫院發生嚴重疏失，將一位患有愛滋病的死者的器官，移植給五名病患，結果不 祇是這五位接受器官捐贈的病人，幾乎確定會被感染愛滋，而且連帶牽涉到參與五場 移植手術的上百名醫護人員都成了感染高危險群。 還原過程，疏失錯誤發生在檢驗師與移植協調師之間。兩人以電話聯絡檢驗結果，檢驗 師說：「reactive」表示呈陽性反應，協調師卻聽成「non-reactive」因而認定可 以進行移植手術。 首先，這麼重要又必定要在倉促清況下進行的聯絡溝通，怎麼會沒有更明確的語言呢 ？為什麼兩人之間採用的，是最容易產生誤解的說法？描述陰性與陽性反應，英文中 的「negative」和「positive」都比「non-reactive」和「reactive」要容易分辨 吧？最清楚不會混淆的，其實就是中文的「陰性」與「陽性」。 一個可能性：因為平常碰到陽性反應的機率很低，所以實際運作上，真正要辨別的場 合少之又少。然而若是如此，也有一件不可思議的事－－出現了那麼少見 的非常狀態，檢驗師怎麼沒有特別警覺，竟然沒有提醒對方是否知覺到這是個 不同的案例！ 如此追究下來，其實真正的問題，就出在「標準作業流程」的心態上。將所有 的作業，都「標準化」處理，喪失了察知「非常」、標示「非常」、警報「非常」的 機制。 「標準作業流程」當然需要，當然不是壞事。但過度強調「標準作業流程」卻很容 易讓在流程中的人喪失了整體視野，祇管祇看自己手上的這段過程，是否按照 規定固定進行。這樣太過「標準」的態度，帶來的麻木工作反應，有時候比「 不標準」還要糟、還要可怕啊！ --

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