台大医院发生严重疏失，将一位患有爱滋病的死者的器官，移植给五名病患，结果不 只是这五位接受器官捐赠的病人，几乎确定会被感染爱滋，而且连带牵涉到参与五场 移植手术的上百名医护人员都成了感染高危险群。 还原过程，疏失错误发生在检验师与移植协调师之间。两人以电话联络检验结果，检验 师说：「reactive」表示呈阳性反应，协调师却听成「non-reactive」因而认定可 以进行移植手术。 首先，这麽重要又必定要在仓促清况下进行的联络沟通，怎麽会没有更明确的语言呢 ？为什麽两人之间采用的，是最容易产生误解的说法？描述阴性与阳性反应，英文中 的「negative」和「positive」都比「non-reactive」和「reactive」要容易分辨 吧？最清楚不会混淆的，其实就是中文的「阴性」与「阳性」。 一个可能性：因为平常碰到阳性反应的机率很低，所以实际运作上，真正要辨别的场 合少之又少。然而若是如此，也有一件不可思议的事－－出现了那麽少见 的非常状态，检验师怎麽没有特别警觉，竟然没有提醒对方是否知觉到这是个 不同的案例！ 如此追究下来，其实真正的问题，就出在「标准作业流程」的心态上。将所有 的作业，都「标准化」处理，丧失了察知「非常」、标示「非常」、警报「非常」的 机制。 「标准作业流程」当然需要，当然不是坏事。但过度强调「标准作业流程」却很容 易让在流程中的人丧失了整体视野，只管只看自己手上的这段过程，是否按照 规定固定进行。这样太过「标准」的态度，带来的麻木工作反应，有时候比「 不标准」还要糟、还要可怕啊！ --

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