作者tengy (白色世界)
看板Therapist
標題Re: [尋醫] 腦創傷後的語言吞嚥治療管道
時間Fri Jan 27 14:50:52 2017
※ 引述《pezvolante (這是跑健康，不是賭身家)》之銘言：
: 這種類型的病人我相信各位治療師都遇過不少了
: 借此機會我提出我的想法，歡迎各位版友補充討論囉
: 這個病人的風險因子有
: 1. 四個月前重大腦傷
: 2. 幾乎喪失語言/理解能力
: 3. 病人行動能力很差 （影響整體健康和肺部排痰能力）
: 4. 曾經在吞嚥測試時有嗆咳
: 5. 近期有嚴重的吸入後遺症
: 6. 語言治療的效果很差
: 7. 近期有食道出血的病史
: 8. 近期有不明發燒的病史
: 9. 車禍前就有吞嚥困難的徵兆
: 現階段我並不建議做吞嚥攝影，因為
: 1. 吞嚥攝影是評量工具不是治療工具，不會因為做了吞嚥攝影就突然進步
: （就像照X光是檢驗骨折的工作，但是照X光本身不會治療骨折）
: 2. 吞嚥攝影的目的之一是檢驗靜默式吸入，但是病人已經有明顯的臨床嗆咳症狀，
: 不是靜默式 （除非同時存在有症狀和沒症狀的吸入）
: 3. 吞嚥攝影的目的之二是檢驗吸入的嚴重程度，而病人近期才因為嗆到而需要CPR
: 需要CPR表示病人當時心跳已經停止，也就是死了，沒有比這個更嚴重的了
: 4. 吞嚥攝影的目的之三是評估各種吞嚥技巧能否改善吞嚥能力，做為日後治療的參考
: 但是病人已知認知功能低、配合度低、動機低，
: 這樣的病人原本就無法進行較複雜的治療，所以吞嚥攝影的參考度有限
: 5. 吞嚥攝影時一定會給予測試的食物和液體，這樣一定會有吸入的風險
: 病人近期才有嚴重的吸入後遺症，風險格外高
: 6. 病人就醫不便，家屬需付出高金錢和高時間成本
: 7. 畢竟是X光，雖然劑量很低，但是能免就免
: 家屬覺得插鼻胃管很可憐，所以不想插
: 但是病人沒有營養、沒有體力、傷口癒合不良
: 家屬覺得病人有吃東西會很開心
: 但是病人嗆到、噎到、發燒、CPR、插管
: 家屬覺得食物放到嘴巴裡然後消失了，就是有吃到胃裡
: 但是食物落到肺裡、哽在喉嚨裡、堵在食道裡
: 這樣的病人連我做治療時都要很小心，因為我見識過後果可以多嚴重
: 如果家屬堅持要餵，我只能說家屬的心臟很大顆
: 如果溝通之後無效，我會結案
: 家屬要做什麼是我無法控制的事情，家屬請風險自負
: 唯一的例外是家屬明白表示理解嗆咳吸入的風險，
: 但是考量病人整體狀況很差活著也不快樂
: 與其著重於延長生命，家屬決定以病人的舒適和快樂為主，不再積極治療
: 這種情況下我會願意和家屬一起討論不同方案並做衛教
這位大大完全講中我的心聲
如果可以選擇安全，誰想冒險
如我所提，口餵期間精神變好體重增加
已經是車禍前的9成吞嚥狀態
我想，車禍前也不會想到插鼻餵管的事
膝下截肢也是選擇，骨科站在他的角度有機會治好但須在昏迷指數3下持續插氣管動多次
手術，我的選擇：為了一隻損壞嚴重腳還要昏迷不知道幾個月，可能就此變植物人，手術
有感染風險，值得嗎？
截肢後拔氣管，半個月我爸醒了
那位骨科醫師會不會認為家屬不對呢？
區域教學醫院的復建科看了2次，都是我跟醫師說要吞嚥治療，他開了語言治療單就讓我
找語治師，並沒告訴我後續復建的計畫應該如何，語治師也親眼看我口餵非流體狀況還不
錯，但病人無法配合訓練，我跟他提吞嚥攝影，他說別的醫院才有，我說要帶我爸過去給
他治療，他說他已經沒辦法
這…我該再去找復健科醫師嗎？
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.35.242.222
※ 文章網址: https://webptt.com/m.aspx?n=bbs/Therapist/M.1485499854.A.EC2.html
1F：推 sheffler: 你一點ㄧ點才把資訊吐出來，到底是想誘答出你想聽的內容01/27 15:42
2F：→ sheffler: ，還是想得到真正的建議，吞嚥攝影檢查到底是誰提出來要01/27 15:42
3F：→ sheffler: 做的？01/27 15:42
4F：推 vivian0884: 恕我直言，「安全」不是選擇，而是前提，我不太理解您01/27 17:11
5F：→ vivian0884: 說該ST看您餵食覺得狀況ok又不接受安排復健治療是什01/27 17:11
6F：→ vivian0884: 麼意思，如果可以餵食，ST不會因為失語症就拒絕排課，01/27 17:11
7F：→ vivian0884: 比較像是P大說的家屬堅持由口進食，所以結案，您這幾 01/27 17:11
8F：→ vivian0884: 篇文章和推文內容反反覆覆，一下餵食後逆流，一下又 01/27 17:11
9F：→ vivian0884: 說吃的很好，到底ST說了什麼？吃的很好、狀況進步又是01/27 17:11
10F：→ vivian0884: ST說的還是你自己認為？我看來看去只覺得您想要版友01/27 17:11
11F：→ vivian0884: 肯定您的做法，教您怎麼幫父親復健，卻不願意跑一趟01/27 17:11
12F：→ vivian0884: 其它醫院給復健科醫師和ST評估，大家都只能給建議，因01/27 17:11
13F：→ vivian0884: 為沒看到病患，不知道真實情況，若病人真發生什麼事，01/27 17:11
14F：→ vivian0884: 根本沒有人可以承擔。 01/27 17:11
ST就說看我餵食飯菜吃的很好
喝水嗆叫我用吸管餵
精神體重比管灌期好很多，這照顧者自己知道，風險自負這我懂
病人年紀大了，承受不了舟車勞頓，坐輪椅2小時就很難受，復建是長期抗戰，找最近的
區域醫院已經是最適合的選擇
總之，ST說吃飯ok，喝水用吸管控制水量，復建醫師就開開語言治療單沒說什麼，我看語
治師沒步了，才跟他聊到吞嚥攝影，他說可以做看看，但醫院沒有，現在回想感覺語治師
就沒很好的治療計畫，我給什麼資訊，他就順著答，但治療這件事好像不該是如此。
※ 編輯: tengy (114.35.242.222), 01/27/2017 19:19:08
15F：推 pezvolante: ST怎麼可能比你還沒步，真是這樣這個ST早就做不下去了 01/27 21:48
16F：推 pezvolante: 比較可能的是他已經權衡過，排除不適用的治療方式， 01/27 21:55
17F：→ pezvolante: 但是家屬堅持要做，那他也不攔阻，家屬自己安排好就好 01/27 21:55
18F：推 pezvolante: 如果你覺得這個ST真的就是沒能力，那你就換一個ST再 01/27 21:57
19F：→ pezvolante: 試試。 01/27 21:57
也不能隨便說沒能力，作這途要專業更要耐心，我爸本來就屬多重損傷很棘手類型，相信
一般失語症病患他還是能處理很好才是。
但我想要更多，才問看看ST的訓練有沒有包含如何處理棘手病患，如果沒有，那自然不要
抱持錯誤期待比較好。當然網路求解就只是個參考，如果近的醫療院所再試不行，那也只
能求遠了
※ 編輯: tengy (114.35.242.222), 01/27/2017 22:13:43
20F：推 pezvolante: V板友也說了，沒看到病人誰都不敢給建議 01/27 22:01
21F：推 icefeeling: 車禍所造成的損傷跟中風造成的損傷，兩者預後通常前01/27 23:04
22F：推 icefeeling: 車禍所造成的損傷跟中風造成的損傷，兩者預後通常前01/27 23:32
23F：→ icefeeling: 者比後者更難預測。如果你真的很期待預後，你必須先01/27 23:32
24F：→ icefeeling: 相信你父親的治療師，而非上網問診預後。如果你父親01/27 23:32
25F：→ icefeeling: 的治療師們正好也是這個版的常客，看到你這篇只能深感 01/27 23:32
26F：→ icefeeling: 無言。其他版友不願意深答你的疑惑，是自然要有的，01/27 23:32
27F：→ icefeeling: 畢竟不是自己的個案，也沒有看到個案，沒人可以找到 01/27 23:32
28F：→ icefeeling: 案家（您）問這些問題的目的是什麼？案家上網詢問案 01/27 23:32
29F：→ icefeeling: 情之後控告醫師醫療人員的的案件不是沒有發生過。你要 01/27 23:32
30F：→ icefeeling: 期望的到什麼網上診斷，還不如信任你父親的治療師們01/27 23:32
31F：→ icefeeling: 跟醫師。 01/27 23:32
32F：推 rondo21: ...我只能告訴你，所有治療與復健都有優先順序，是需要循 01/27 23:34
33F：→ rondo21: 序漸進，而且以安全為優先考量，疾病的嚴重度跟症狀不同 01/27 23:36
34F：→ rondo21: ，都需要詳細的評估跟檢查再考量介入方式 01/27 23:36
35F：→ rondo21: 光是在這邊問是沒有人有辦法光看這狀況告訴你該用什麼方 01/27 23:37
36F：→ rondo21: 式的 01/27 23:37
語言復建對多數民眾(包括我)其實是陌生未聞的，前幾年跟爸的心臟醫師問喝水會咳這件
事，答說就老化退化啊：無解！當時也很無奈就接受這資訊(因為還沒發生什麼事)，就連
醫生都有不知道的醫界資源，我所在地區醫院有復建科，但沒有語言治療，不然那時早就
讓爸去復建作吞嚥治療，這可看出語言治療資源是很稀罕的，我看了某醫學中心也就配置
2位治療師。
在我的立場，資訊盡量對等，有助溝通配合，治療師既然看過餵食狀況後並未制止我的動
作，應該表示他也在靜觀其變，但就喝水為何會嗆，礙於病人配合度不佳，已經難有突破
。治療師如果讓我停，當然應該配合，但沒這指示也不能說成是我堅持要餵，他就結案之
類的說法。
推文有版友提到，先肢體再語言，這也是我沒想過的方向，當然我的復健科醫師也沒跟我
講過這個，所以才會有白忙一場的感覺，資訊取得真的可少走一些冤枉路。
※ 編輯: tengy (114.35.242.222), 01/28/2017 01:43:52
37F：推 pezvolante: 健保說要漲價民眾都在靠背，醫院沒錢不想多請治療師， 01/28 02:39
38F：→ pezvolante: 結果就是約不到治療師 01/28 02:39
39F：推 pezvolante: 沒有治療師，醫師和治療師合作的機會就少，醫師很少得 01/28 02:41
40F：→ pezvolante: 到病人復健的回饋，久了醫師就會越來越懶得轉介 01/28 02:41
41F：推 pezvolante: 醫師一定知道語言治療這個資源，別小看醫師，要不要 01/28 02:47
42F：→ pezvolante: 用則是他的決定 01/28 02:47
43F：推 rushsoda: 我建議原po不要把復健劃分成「肢體&語言」，人是整體的 01/28 10:37
44F：→ rushsoda: ，PTOT可以觀察到的面向不會僅限於外在動作，例如姿勢 01/28 10:37
45F：→ rushsoda: 控制上能否更好讓個案得以長坐吃飯、肌力是否能配合日常 01/28 10:37
46F：→ rushsoda: 照護起居、注意力是否能集中配合吃飯...而ST的貢獻也不 01/28 10:37
47F：→ rushsoda: 會僅有在讓人吃飯成功這件事，許多認知、溝通的面向也是 01/28 10:37
48F：→ rushsoda: ST在療程中可以一起給予建議的。 01/28 10:37
49F：→ rushsoda: 復健的面向很廣，不是像看醫生一樣覺得自己是哪一科的 01/28 10:37
50F：→ rushsoda: 問題就去找該科醫師，原po可以多接觸並實際參與治療資01/28 10:38
51F：→ rushsoda: 源，會更理解各位治療師推文背後的意義。01/28 10:38
我會的
非常謝謝各位的指導
※ 編輯: tengy (114.35.242.222), 01/28/2017 12:06:12