解釋現有的現象 前兩篇是..背景 如果觀點可以帶入這個背景 那我會嘗試用兩個背景來解釋 身處這個環境中人的選擇 與現在的問題 以下 討論五大科人力不足 除罪化的爭議 健保下 病人的醫療權是否確實受到保障 醫師與醫院會面臨到的問題 與廢不廢健保 等等想法 ------------------------------------------------------------------------------ [人力問題] 急診主治出走自行開業 大夫放棄主治 情願降階至新加坡當住院醫師 臺大外科總醫師轉診所 醫美風潮 五大科人力流失 (內外婦兒急) 何解？ 圈外人迷惘於新一代醫師的選擇 圈內人驚心的卻是「成熟期」醫師的出走 多年的問題 不乏資深主治的離開 甚至於 已經造成經驗傳承的斷層 (<_ 急診) 只是 三個月前這還是個無人關注的話題 多年的問題當然也會只在圈內人間耳聞 幾年前 提出這個說法大多數人只會當做是危言聳聽 搞不好說是既得利益者的謠言 ------------------------------------------------------------------------------ 要用沒醫德 使命感 或 單純逐利來解釋都太簡化了 這些說法 許多人自以為可以說明新一代醫師的選擇 卻不能解釋 「為什麼當年熱心投入的人 今日已站上了職業的高點 卻可以毅然離開」 為什麼？ ------------------------------------------------------------------------------ 簡單表列一下 這是現在的環境 醫院五大科：健保打折 健保核刪 點值下修 擔人命 120~160時/週 醫糾多賠償高 醫院小科： 自費項目 無核刪 沒影響 少擔人命 工時較低 賠償較低 診所： 看科別 看科別 看科別 少擔人命 工時<60/週 醫糾較少 如果你有家庭要養 我想 兩天回家八小時含睡眠時間 生出來的孩子都快要叫你叔叔 的醫院五大科 肯定很難有吸引力 這是「人性」 錢多卻沒時間陪家人 很多人已經不選擇了 更何況..被健保扣光 工作環境更糟呢 (看看臺大外科洪大夫的心得 提到了他的孩子..你就可以理解 這顯然不是單純汙名化 或沒有使命感 沒抗壓性 就可以解釋的) ------------------------------------------------------------------------------- 會說醫師沒有想要轉行的..看看轉科 在業界稱之為「用腳投票」 甚至於 開始有直接離開業界的人了 簡單來說 醫 師 的 選 擇 是 環 境 造 成 的 果 而 不 是 造 成 問 題 的 因 不要搞錯了 --------------------------------------------------------------------------- [刑責問題] 其實除罪化倒不見得是重點 重點在：為什麼會有除罪化的聲音 他想解決的問題是什麼？ 為什麼我怎麼看都是破綻百出的方案 居然有人會提出來？怪哉？ 有時候太專注於討論這個「打算解決問題方案」的缺陷 反而會忽略了本質是「想解決的問題」 問題是..現在醫師的「被認為有過失比率」 嚴重不合理 ------------------------------------------------------------------------------- 臺灣醫師的被起訴率為美國的400倍 這是這兩天的新聞 但是真正嚇人的點在於「私下和解」 以北榮 與聽聞中的臺大醫師來說 百分之百 (<_ 最後一線的權威單位啊) 奇怪？寧可數個月甚至年做白工 無論是否問心無愧 可以負擔的話考慮先賠給你 何解？ 1.現行的工作量下 很難出庭跟你纏訟七八九十年 (主因) 2.這七八年也許天天有人來跟你抗議 3.一部分纏訟7~8年以後 沒有直接面對病人的人卻判斷你有過失 那倒不如當年就和解算了 可以負擔的話..免拖磨的「私下和解」對比一下 有時候還真的是個上策 ------------------------------------------------------------------------------- 當然你會說 有專業的醫療鑑定 是的 醫療鑑定的委員確實都是業界首屈一指的專業 但是有三個盲點 1.醫療的不確定性 簡單來說每位醫師選擇的都是他「當下」覺得對病人最好的治療 但是這個選擇會因人而異 而病況也可能極不典型 病人條件也都不同 一位醫師覺得A問題的可能性稍稍高於B問題 他當然先睹A問題的處置 另一位醫師搞不好覺得B問題的可能性略大於A問題 那他當然先下B問題的處置 有時候未必有標準答案 不變的只有..醫師會選擇「當下」他認為「最好」的處置 但是這個環境有時候不能接受看「思路合不合理」 而會受到「事後」標準答案的侷限 ------------------------------------------------------------------------------- 2.一個時間只能做一件事 當你過小巷子的時候先看左邊 再看右邊 結果有一天先看左邊的時候被右邊來車撞了 醫療鑑定委員當然會說 這個時候「如果」有看右邊就好了 醫療鑑定這樣說當然沒錯..也確實專業 圈內人當然也不會認為先看左再看右的思路有什麼問題 畢竟醫師同一時間只能做一件「他認為」最優先的行動 不是「不做看右邊」的動作 而是總不能要他同時看左 又看右 又看上 又看下吧 但是圈外人來看 醫療鑑定都說你「沒看右邊」才出事的 (法律人對鑑定解讀不同) 法官當然就判你敗訴 附帶七八年的纏訟苦痛 ----------------------------------------------------------------------------- 3.現實狀況 這一點稍稍扯遠了 你可以不同意 確實有更好答案與結局 但是有沒有 能不能把現實狀況考慮進去 很多時候是有爭議的 如果醫師已經值班32小時 能不能容許他在「事後看來」選擇了並不見得完美的方案？ 當然可以說插管氧氣低到某程度一定要如何如何 只是 如果臨床上這個差距只是十秒鐘的間隔 醫師覺得我這次已經看到氣道 插管放進去機率極大 我不想讓病人喉部多挨一刀 動作都準備好了讓我放最後一次 替病人想 而管子真的放上去了也確實較好 但是結局就是 這一次失手的機率相對低 但是還是失手了 事後觀點..承不承認 尊不尊重第一線大夫當下判斷的「空間」 ------------------------------------------------------------------------------ 簡單分兩種狀況 1.沒過失 卻被罰 2.有過失 該被罰 討論除罪化的時候 反方常常會把第二種「有過失」的狀況 提出來討論 醫師有錯的話怎麼辦？是的 這確實是除罪化的盲點 我完全同意 但是 今日居然會狼狽到要提出「除罪化」這個想法 原因是「沒過失 卻被告 私下和解」的族群已大到成為醫療的阻礙了 (光起訴就400倍了) 除罪化確實只治標 也很可能會有後遺症 但是提出來的人未必看不到這一點 只是他們認為 相較之下 除罪化後會比現在好 (畢竟 除罪後醫師也不可能故意亂醫) (這個想法見仁見智 但是重點還是..找不到完美方案時 到那裡去找一個減小傷害的辦法) 治本是合理性的裁決 對「過失」的合理性判斷 更根本的話..改善工作環境 更不容易 ------------------------------------------------------------------------ 3.病人在健保下真的受到保障？ 其實我想寫的或許只有這一點 小病是的 大病..未必 簡單來說..大病能拿到的醫療資源確實是漸漸變少的 為什麼這個時候用藥最好 卻不給付呢？ (爛醫師嗎？不是 請找健保局 雖然它不會承認) 為什麼重症的給付被下修 甚至拿掉了呢？ (醫師不給嗎？不是的..請找健保局) 為什麼「醫院」說在整修病房 「不收病人」 請我們轉院呢？ 為什麼入院時會開耗材清單給病人 要他自己去醫療用品店買呢？(可以不花醫院的錢) 為什麼醫院護理人力嚴重不足呢？(預算下限縮人力 環境惡化 沒人投入業界 惡性循環) 為什麼醫院技術人力嚴重不足呢？(同上..少數人做大量工作 該科人員總積假以「年」為單位計算的公立醫學中心) 為什麼醫生都不走救命科了呢？ ------------------------------------------------------------------------------ 為什麼住滿一個月被迫轉院呢 (健保不給付 住超過一個月要自費負擔每日萬元的重症病房費 但是規定不可能讓病一個月必然會好 只好每月轉一次院 幾個月後又轉回來 DRG制度下 醫院其實也不想收 病人會認為醫院踢病人 沒醫德 沒人要收..求助無門) 為什麼醫師知道這個對你好卻沒辦法開給你呢？ (核刪..放大罰錢) 為什麼醫師知道這個對你不見得好 卻替你做呢 (防衛性醫療) 為什麼會有壞醫師浮報健保項目呢？ (收入被東扣西扣核刪 有些人就把持不住了..人性 經不起考驗 而總額固定 善良醫師吃到的當然就更少了) 為什麼以前經營地好好的中型醫院 健保後卻倒光了？ 怎麼都推自費項目？ 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當然不可能讓「方便醫療」消失 影響人民觀感 (用限縮政策強迫醫師聽話 我想才會是政治人物的選擇) ------------------------------------------------------------------------------- 再者 如果中止現行健保 推行新制度 這個新制度叫做 新、健保 那可以說健保沒倒 制度大變而已 如果這個新制度叫做 醫療政策B12 不再用健康保險當總稱 那也可以說是健保倒了 廢不廢健保？不必太拘泥於這個爭議 重點其實在..現行的制度該不該照舊？ 支持廢健保派大聲嚷嚷 其實他說的是..廢「現行」制度 而說健保不能廢的人 其實他要說的是 不能沒有好的醫療制度 本質來說 兩者並不衝突 殊途同歸都是現行制度要改 目的都是追求一個「好的制度」 如果說「讓現行制度中止」改推行新制度..不管是健保也好 醫療政策B12也好 合理就好 我想這應該是醫療人員普遍共識的期望 -------------------------------------------------------------------------------- 題外話 提一下所謂的自由市場概念 事實上 學醫的人很少有受過專業的經濟學訓練 所以說 當專業的高手把這些人說的「自由市場」「計畫經濟」照專有名詞來解讀的時候 有時候就..就..錯過了他們真正想要表達的東西 最後不免淪為雞同鴨講 滿可惜的 從1/3健保篇的例子其實可以看到 總額制度 與沒有提到的DRG制度 基本上都用政策去訂定 每個治療的點值 每個治療的條件 總共給付的額度 固定的刪除比率 為了預算 甚至於可以無視治療的量 與工時風險相對的報償 ---------------------------------------------------------------------------- 但是 一個好的制度來說 就算有不能完全隨市場需求起舞的原因 至少要有一定的程度隨工時 隨風險 隨件數 隨環境 進行「合理的」調整 我想這才是他們想表達的想法 不是學經濟的人自然不免會誤用「計畫經濟」來試圖描述 靠政策總額「規定」醫療給付的做法 姑且不論字面上的爭議.. 能「合理反映」工作量 風險的制度出現 才是健保 或是下一個醫療制度該走的方向 這又有許多人的許多種想法..姑且不提 痾 說實在話..對政治人物不太有信心呢 ------------------------------------------------------------------------------ 以上..一個角度啦 供參考 (用分享應該OK吧？) 我也無法舉出什麼民法 刑法 法理面 道德面的專業說法 只能從思路上嘗試提供 會有這些現象的解釋 會有現象..議題 必然有其原因 如果你乍看之下 覺得不合理 但是人家卻提出來了..總會有個符合「他認知」下的邏輯 政策板不求人氣只求專業討論確實讓人欣賞 但是..人氣受限的相對遺憾是 身處議題中的人未必參與討論 不同人的評論當然是建立在「自己對議題的認知」上發出 只是..有時候可以考慮一下其他人看到的角度啊 <沒了> --

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 111.253.56.21 ※ 編輯: DrLuker 來自: 111.253.56.21 (07/13 04:12)