解释现有的现象 前两篇是..背景 如果观点可以带入这个背景 那我会尝试用两个背景来解释 身处这个环境中人的选择 与现在的问题 以下 讨论五大科人力不足 除罪化的争议 健保下 病人的医疗权是否确实受到保障 医师与医院会面临到的问题 与废不废健保 等等想法 ------------------------------------------------------------------------------ [人力问题] 急诊主治出走自行开业 大夫放弃主治 情愿降阶至新加坡当住院医师 台大外科总医师转诊所 医美风潮 五大科人力流失 (内外妇儿急) 何解？ 圈外人迷惘於新一代医师的选择 圈内人惊心的却是「成熟期」医师的出走 多年的问题 不乏资深主治的离开 甚至於 已经造成经验传承的断层 (<_ 急诊) 只是 三个月前这还是个无人关注的话题 多年的问题当然也会只在圈内人间耳闻 几年前 提出这个说法大多数人只会当做是危言耸听 搞不好说是既得利益者的谣言 ------------------------------------------------------------------------------ 要用没医德 使命感 或 单纯逐利来解释都太简化了 这些说法 许多人自以为可以说明新一代医师的选择 却不能解释 「为什麽当年热心投入的人 今日已站上了职业的高点 却可以毅然离开」 为什麽？ ------------------------------------------------------------------------------ 简单表列一下 这是现在的环境 医院五大科：健保打折 健保核删 点值下修 担人命 120~160时/周 医纠多赔偿高 医院小科： 自费项目 无核删 没影响 少担人命 工时较低 赔偿较低 诊所： 看科别 看科别 看科别 少担人命 工时<60/周 医纠较少 如果你有家庭要养 我想 两天回家八小时含睡眠时间 生出来的孩子都快要叫你叔叔 的医院五大科 肯定很难有吸引力 这是「人性」 钱多却没时间陪家人 很多人已经不选择了 更何况..被健保扣光 工作环境更糟呢 (看看台大外科洪大夫的心得 提到了他的孩子..你就可以理解 这显然不是单纯污名化 或没有使命感 没抗压性 就可以解释的) ------------------------------------------------------------------------------- 会说医师没有想要转行的..看看转科 在业界称之为「用脚投票」 甚至於 开始有直接离开业界的人了 简单来说 医 师 的 选 择 是 环 境 造 成 的 果 而 不 是 造 成 问 题 的 因 不要搞错了 --------------------------------------------------------------------------- [刑责问题] 其实除罪化倒不见得是重点 重点在：为什麽会有除罪化的声音 他想解决的问题是什麽？ 为什麽我怎麽看都是破绽百出的方案 居然有人会提出来？怪哉？ 有时候太专注於讨论这个「打算解决问题方案」的缺陷 反而会忽略了本质是「想解决的问题」 问题是..现在医师的「被认为有过失比率」 严重不合理 ------------------------------------------------------------------------------- 台湾医师的被起诉率为美国的400倍 这是这两天的新闻 但是真正吓人的点在於「私下和解」 以北荣 与听闻中的台大医师来说 百分之百 (<_ 最後一线的权威单位啊) 奇怪？宁可数个月甚至年做白工 无论是否问心无愧 可以负担的话考虑先赔给你 何解？ 1.现行的工作量下 很难出庭跟你缠讼七八九十年 (主因) 2.这七八年也许天天有人来跟你抗议 3.一部分缠讼7~8年以後 没有直接面对病人的人却判断你有过失 那倒不如当年就和解算了 可以负担的话..免拖磨的「私下和解」对比一下 有时候还真的是个上策 ------------------------------------------------------------------------------- 当然你会说 有专业的医疗监定 是的 医疗监定的委员确实都是业界首屈一指的专业 但是有三个盲点 1.医疗的不确定性 简单来说每位医师选择的都是他「当下」觉得对病人最好的治疗 但是这个选择会因人而异 而病况也可能极不典型 病人条件也都不同 一位医师觉得A问题的可能性稍稍高於B问题 他当然先睹A问题的处置 另一位医师搞不好觉得B问题的可能性略大於A问题 那他当然先下B问题的处置 有时候未必有标准答案 不变的只有..医师会选择「当下」他认为「最好」的处置 但是这个环境有时候不能接受看「思路合不合理」 而会受到「事後」标准答案的局限 ------------------------------------------------------------------------------- 2.一个时间只能做一件事 当你过小巷子的时候先看左边 再看右边 结果有一天先看左边的时候被右边来车撞了 医疗监定委员当然会说 这个时候「如果」有看右边就好了 医疗监定这样说当然没错..也确实专业 圈内人当然也不会认为先看左再看右的思路有什麽问题 毕竟医师同一时间只能做一件「他认为」最优先的行动 不是「不做看右边」的动作 而是总不能要他同时看左 又看右 又看上 又看下吧 但是圈外人来看 医疗监定都说你「没看右边」才出事的 (法律人对监定解读不同) 法官当然就判你败诉 附带七八年的缠讼苦痛 ----------------------------------------------------------------------------- 3.现实状况 这一点稍稍扯远了 你可以不同意 确实有更好答案与结局 但是有没有 能不能把现实状况考虑进去 很多时候是有争议的 如果医师已经值班32小时 能不能容许他在「事後看来」选择了并不见得完美的方案？ 当然可以说插管氧气低到某程度一定要如何如何 只是 如果临床上这个差距只是十秒钟的间隔 医师觉得我这次已经看到气道 插管放进去机率极大 我不想让病人喉部多挨一刀 动作都准备好了让我放最後一次 替病人想 而管子真的放上去了也确实较好 但是结局就是 这一次失手的机率相对低 但是还是失手了 事後观点..承不承认 尊不尊重第一线大夫当下判断的「空间」 ------------------------------------------------------------------------------ 简单分两种状况 1.没过失 却被罚 2.有过失 该被罚 讨论除罪化的时候 反方常常会把第二种「有过失」的状况 提出来讨论 医师有错的话怎麽办？是的 这确实是除罪化的盲点 我完全同意 但是 今日居然会狼狈到要提出「除罪化」这个想法 原因是「没过失 却被告 私下和解」的族群已大到成为医疗的阻碍了 (光起诉就400倍了) 除罪化确实只治标 也很可能会有後遗症 但是提出来的人未必看不到这一点 只是他们认为 相较之下 除罪化後会比现在好 (毕竟 除罪後医师也不可能故意乱医) (这个想法见仁见智 但是重点还是..找不到完美方案时 到那里去找一个减小伤害的办法) 治本是合理性的裁决 对「过失」的合理性判断 更根本的话..改善工作环境 更不容易 ------------------------------------------------------------------------ 3.病人在健保下真的受到保障？ 其实我想写的或许只有这一点 小病是的 大病..未必 简单来说..大病能拿到的医疗资源确实是渐渐变少的 为什麽这个时候用药最好 却不给付呢？ (烂医师吗？不是 请找健保局 虽然它不会承认) 为什麽重症的给付被下修 甚至拿掉了呢？ (医师不给吗？不是的..请找健保局) 为什麽「医院」说在整修病房 「不收病人」 请我们转院呢？ 为什麽入院时会开耗材清单给病人 要他自己去医疗用品店买呢？(可以不花医院的钱) 为什麽医院护理人力严重不足呢？(预算下限缩人力 环境恶化 没人投入业界 恶性循环) 为什麽医院技术人力严重不足呢？(同上..少数人做大量工作 该科人员总积假以「年」为单位计算的公立医学中心) 为什麽医生都不走救命科了呢？ ------------------------------------------------------------------------------ 为什麽住满一个月被迫转院呢 (健保不给付 住超过一个月要自费负担每日万元的重症病房费 但是规定不可能让病一个月必然会好 只好每月转一次院 几个月後又转回来 DRG制度下 医院其实也不想收 病人会认为医院踢病人 没医德 没人要收..求助无门) 为什麽医师知道这个对你好却没办法开给你呢？ (核删..放大罚钱) 为什麽医师知道这个对你不见得好 却替你做呢 (防卫性医疗) 为什麽会有坏医师浮报健保项目呢？ (收入被东扣西扣核删 有些人就把持不住了..人性 经不起考验 而总额固定 善良医师吃到的当然就更少了) 为什麽以前经营地好好的中型医院 健保後却倒光了？ 怎麽都推自费项目？ ------------------------------------------------------------------------------- 渐渐的..医师治疗病人不单以病况与检查结果为订定治疗计画的考量因素 还要先经过 能不能不要倒贴 会不会被健保扣 会不会被告 的思维筛选 我想对於病人来说..不是好事 而医院是「营利事业」..必然追求利润 在制度下不收病人 关病房 发清单叫病人自己去买耗材 被扣钱叫医师自己吃下去 缩减资源 护理人员工作量加重 拿补助填预算缺口 赚了钱优先添购设备等等 必然会有的.. ----------------------------------------------------------------------------- 健保真的对病人好吗？ 那要看你生的病重不重 小病确实方便 政策为多数人考量 健保让台湾人每年有美国三倍半的就医次数 医疗资源随处可得 但是 对性命交关的重症病患来说..健保下的环境确实已然偏离「帮助重症」的本意 部分状况下甚至是阻力了 (生大病就知道..这也是为何近年来「医疗险」逐渐盛行的原因之一 要不然光病房费对大部分的病患与家属 就是十分吃力的开销了) ------------------------------------------------------------------------------ 而现行的政策用杀鸡取卵的方式 拿整个医疗界的根来烧 只有在出现极不合理状况 而「众人关注」时 政策才会针对这点订定特别补助 特别方案 彷佛有所作为 但是 治标啦 架构面的根本问题其实很少人会想去动 毕竟政治人物要的是可以跑的制度 而不是涨价也好 限制合理医疗的方案也好..因为这毕竟影响(选票)太大 有风险的 举例到这边 应该可以理解为什麽陈冲会说出了保大不保小这个观点 事实上健保推行後很快就撑不住了 结果修正让一些情形下有部分负担(部分自费) 才相当程度上延缓了财务上的恶化 ------------------------------------------------------------------------- 4.结论 简单来说 健保该不该废 我个人的观点是..这是个假议题啊 一来 政府不会让他倒 选票考量还是今日健保无法开源 却广发福利的成因之一 这个思维下 当然不可能让「方便医疗」消失 影响人民观感 (用限缩政策强迫医师听话 我想才会是政治人物的选择) ------------------------------------------------------------------------------- 再者 如果中止现行健保 推行新制度 这个新制度叫做 新、健保 那可以说健保没倒 制度大变而已 如果这个新制度叫做 医疗政策B12 不再用健康保险当总称 那也可以说是健保倒了 废不废健保？不必太拘泥於这个争议 重点其实在..现行的制度该不该照旧？ 支持废健保派大声嚷嚷 其实他说的是..废「现行」制度 而说健保不能废的人 其实他要说的是 不能没有好的医疗制度 本质来说 两者并不冲突 殊途同归都是现行制度要改 目的都是追求一个「好的制度」 如果说「让现行制度中止」改推行新制度..不管是健保也好 医疗政策B12也好 合理就好 我想这应该是医疗人员普遍共识的期望 -------------------------------------------------------------------------------- 题外话 提一下所谓的自由市场概念 事实上 学医的人很少有受过专业的经济学训练 所以说 当专业的高手把这些人说的「自由市场」「计画经济」照专有名词来解读的时候 有时候就..就..错过了他们真正想要表达的东西 最後不免沦为鸡同鸭讲 满可惜的 从1/3健保篇的例子其实可以看到 总额制度 与没有提到的DRG制度 基本上都用政策去订定 每个治疗的点值 每个治疗的条件 总共给付的额度 固定的删除比率 为了预算 甚至於可以无视治疗的量 与工时风险相对的报偿 ---------------------------------------------------------------------------- 但是 一个好的制度来说 就算有不能完全随市场需求起舞的原因 至少要有一定的程度随工时 随风险 随件数 随环境 进行「合理的」调整 我想这才是他们想表达的想法 不是学经济的人自然不免会误用「计画经济」来试图描述 靠政策总额「规定」医疗给付的做法 姑且不论字面上的争议.. 能「合理反映」工作量 风险的制度出现 才是健保 或是下一个医疗制度该走的方向 这又有许多人的许多种想法..姑且不提 痾 说实在话..对政治人物不太有信心呢 ------------------------------------------------------------------------------ 以上..一个角度啦 供参考 (用分享应该OK吧？) 我也无法举出什麽民法 刑法 法理面 道德面的专业说法 只能从思路上尝试提供 会有这些现象的解释 会有现象..议题 必然有其原因 如果你乍看之下 觉得不合理 但是人家却提出来了..总会有个符合「他认知」下的逻辑 政策板不求人气只求专业讨论确实让人欣赏 但是..人气受限的相对遗憾是 身处议题中的人未必参与讨论 不同人的评论当然是建立在「自己对议题的认知」上发出 只是..有时候可以考虑一下其他人看到的角度啊 <没了> --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 111.253.56.21 ※ 编辑: DrLuker 来自: 111.253.56.21 (07/13 04:12)