2/3 病人自主意識 [病人與醫師] 除了健保外 病人自主意識高漲大概是近年來最大的改變 有利有弊 簡單問一個問題 你怎麼知道你的醫師好不好 1.靠與他接觸的感覺 2.看疾病有沒有被醫好 對不對？對病人來說 這很合理 但是病人判斷他的醫師好不好 很多時候是失真的 先說 這或許「不是」醫師或是病人本身的問題 問題在哪？ 我最後會嘗試解釋 ----------------------------------------------------------------------------- 先來看兩個案例 我想說明的是為何病人判斷的醫師會失真 簡單來說 醫生看到的是「不正常」 病人看到的是「不舒服」 [一] 急診 腳斷的病人哀嚎半夜 不舒服的症狀明顯 但是醫師除了給他打針之外 大部分的時間花在幫一個 自己走進來看似無害的老杯杯 安排治療 病人當然想：爛醫生啊 因為他看到的是「不舒服」超級嚴重 醫師彷彿沒有作為 但是 醫生看到的是「不正常」 腳斷的病人生命沒有立即性的危險 放半天到早上再開 白天刀房人力充足「對他最好」 而老杯杯心跳的樣子有猝死的可能 就算沒有明顯不舒服 還是要優先「服務」 從醫師或從病人的角度來看 各自的思路邏輯都合理 --------------------------------------------------------------------------- [二] 腎臟科 腎臟被細菌感染了 發燒腰痛症狀嚴重 腎臟受傷 住院治療 抗生素治療三天 症狀緩解 「不舒服」消退 病人想出院了 (往往希望能回去工作) 但是醫生會要他住滿兩個禮拜 病人整天好好的在病房晃來晃去：(疑惑) 難道醫生要賺住院費？沒醫德？ 當然不是 醫師看到的是「不正常」 就是沒有不舒服 臨床上某些細菌不打滿兩周抗生素 確實殺不乾淨 同樣 從醫師或從病人的角度來看 各自的思路都合理 --------------------------------------------------------------------------- 基本上醫療的研究可以精確到某些治療晚給一分鐘 死亡率上升多少% 但是 這只有醫師才知道 看不到「不正常」只感覺到「不舒服」的病人是正常的 要如何消除這兩者之間的鴻溝呢？ 以上例子 給大夫充足的時間一再的溝通 確定病人的理解程度與疑慮 對家屬一再一再一再一再的解釋(好多批家屬) 雙方大多是可以理解的 但是 正如前面對於健保制度所述 預算不夠 醫院會減縮資源 醫療環境惡化 更少人投入需要人力的地方 工時變長 ---------------------------------------------------------------------------- 一週工時公務員三到四倍的時間 要顧的住院病人15~20名 還要花半天以上看多過五十名的門診 (相較國外是一早預約五名病人..太多) 加上開治療 追報告 聯絡檢查 搞評鑑 寫申覆 跨科討論會 教學 看會診 收病人 特殊治療 作研究 解釋病情 出席學會 進修 念書 上課 報告 尿個尿吃頓飯 行政工作 每個病人分到的解釋時間 有限 而病人不見得會問 往往也不見得知道從何問起 而醫師確實沒辦法在短時間內弄清楚他的病人與家屬 與「沒來的」家屬 心中的疑慮在哪？ 簡單來說 制度下的醫師是沒有時間的 而醫師與病人認知上的誤會 都可能發展成醫糾的來源 -------------------------------------------------------------------------- [還是工時] 不曉得還有沒有人記得北城醫院護士打錯針的事件 圈外人多歸諸於人禍 你打錯針嘛 百口莫辯 想來是很合理的 結案 硬要這樣說也..沒錯 但是圈內人當時提出來的環境檢討聲很快的就消散在風中 沒有人真的去關注 舉例來說 「如果說 一個國家中的每位司機 每天都要開16小時的車 有一天 出了明顯是人為因素的重大車禍 這到底算人禍 還是總有一天必然會有的問題？」 ---------------------------------------------------------------------------- 臺灣一個護士嚴重點可以抵國外三四五個 遠讓老外咋舌的門診量 多家醫院共用麻醉大夫 半個月沒日沒夜都待醫院的產科大夫 有一天 出錯了 可以單純算是人禍嗎？ (愛滋器捐確實有人為失誤.. 但是 關注在人禍外 分點精神來想想..是不是用人禍當結論 就結了案？ 為什麼靠電話聯繫呢 為什麼那麼多人 病歷卻沒有能即時記載傳達 讓人好好坐下來看 流程未落實 原因為何？單純疏忽嗎？ 每位醫療人員在這個病人要處理 確認 聯絡的十來件事之外 還有超出處理序列的工作負荷 人禍也許就很難單靠一次教訓絕跡) ---------------------------------------------------------------------------- [光環] 不諱言的說 醫師是一個「十分」需要光環的行業 (當年受教育的時候 師長以期許自己達到「宗教的教主」程度來形容) 我有嘗試過上知識家回答兩個禮拜的問題 並翻遍解答 心得是 再專業意見 在沒有光環下 不見得比得上病人想聽 但完全無益甚至有害的答案 ^^^^ 畢竟醫師一天見到一個病人不會超過二十分鐘 之前也不熟 不靠職業的光環 十分鐘對治療與病情的解釋 未必能強得過三個鄰居推薦的偏方 ----------------------------------------------------------------------------- 然而 現在的醫生 光環是嚴重褪色的 在政府要推行制度下的宣傳教育 (多年來 反彈聲音先打成黑五類) 與部分病人意識高漲 卻未必隨之提升的專業尊重 都是原因 (理論上病人意識高漲與尊重專業並不衝突..實際上 整體來說..此消彼長) 當然 也不諱言部分無法跟隨上時代腳步的大夫 或是心懷惡意的大夫 在資訊流通的社會裡被大肆報導 當然也替整體醫療環境雪上加霜 ------------------------------------------------------------------------------ 我可能要不客觀的抨擊一下：醫師不需要尊重 的發言 當然要尊重你的醫師啊 傻了 (差點口出穢言 這句話不會傷到壞醫師 只會讓好醫師心寒) 我想當說出了：醫師不需要尊重 的時候 這個環境會爛的因素確然有你的一份 大多數的人看到這裡會很不服氣 說 ：不對 我還是很尊重「好醫師」的 我抨擊的是「壞醫師」 也不能說不對 不過 一來 你對醫師打的分數未必正確 二來 所謂的光環褪色未必單指「不尊重」 還包括「負面思維」 ------------------------------------------------------------------------------ 舉例來說 愛滋註記後的拒診可以解釋為 1.「本科的治療」接觸體液的機會多 「診所」沒有緊急處理的設備 再來是「沒經驗」醫師或許有 但護理人員呢？技術員呢？「沒準備」..人都在嗎？ 以上皆有可能 如果我沒信心可以處理 希望你能洽詢專責中心 2.醫師機掰啊 歧視啥小 我不能說2.的情況沒有..正如我不能否認這個世界上壞醫生還是有的 (只是這篇不討論) 實際上 不是感染專科 對傳染病的認知與處置肯定經驗有限 1.的可能性我想不少 但..醫師的光環褪色 淺移默化的社會風氣下 看到現象的時候 幾乎都會用2.的觀點解釋 ------------------------------------------------------------------------------ 當然 有能力醫但是不醫的大夫我想也不會少 只是 關於愛滋病友就醫權的損失 考不考慮 砸預算開設病友專線 專責提供就醫單位資訊 甚至事先幫病友安排聯絡(順便追蹤病友狀況 也讓醫師可以準備) 隨便提的方式..想必有我看不到的缺點 不過 比之於訴諸人性的「期待病患主動告知」 讓體液接觸科/無急性處理方式的單位/沒經驗的醫護人員 暴露在完全沒準備的風險中 難道會..比較好？不會吧 醫護人員的健康當然也不是不重要 我碰到的刀房大夫多是希望能「事先知道」的 如果不註記 那設個隨時可查的途徑也OK 為什麼不能相信你的醫師 判斷這個病人他能不能醫 需不需要事前準備 的選擇呢？ ------------------------------------------------------------------------------- 而前例 急診 斷腳的例子..醫師認為沒立即的生命危險 第二天刀房人力充足再開刀 對病人最好 就醫師的思路很合理 也確實替病人著想 但是病人看醫師半個晚上沒幫他做什麼 只是推去做了個檢查好像就沒事了 (事實上片子已經在解讀了..骨科已經連絡了 但是急診醫師確實只能告訴你 等骨科的開刀通知..他不能幫骨科承諾什麼) 如果開刀結果斷腿不能完全恢復功能 你會選擇相信 醫師確實選擇對你最好的治療方式 還是 醫療延誤？ 醫師的說法 第一時間的思維 你會選擇相信他 還是認為只是脫詞？ (後者..不會少吧) ------------------------------------------------------------------------------- 這就是「負面思維」 病人第一時間想到的為什麼是「壞的解釋」呢？這有時候搞不好比不尊重還糟 事實上「不尊重」醫療人員的病人確實是少數 就算有了糾紛 可受公評的說法也可以當醫療人員的後盾 但是「負面思維」更常見 很少人會想到這對好的醫師是個傷害 這是拿掉醫師光環 但是並沒有給予他足夠時間來消弭醫病間認知鴻溝 的後遺症 極端點衍生出來的防衛性醫療 有一部分其實是替病人心裡打預防針 哪怕你其實不需要這瓶點滴 這根插管 總是要做點什麼來治療病患 或家屬的「感覺」 -------------------------------------------------------------------------------- [沒醫好=醫療疏失] 以上 是針對病人接觸醫師的感覺 來說 以下 是針對病有沒有醫好來說 當然這是極端的例子..不過我還是提出來 1.醫師不需要尊重 這句話解釋了一部份 (耿耿於懷) 不信任你的病人 如果再加上對醫師打分數失真的條件成熟..那醫糾已經有一半了 2.醫師在喪失光環下 沒辦法用短暫的解釋轉而贏得病人的信任 (臨床上約下班後十點 十一點 假日解說病情的醫師越來越多 寧可不休假 不可不見「所有」病人家屬一面 解釋的目的有 但是展現誠意也很重要) 3.醫療結果不好 認定你不好的病人很可能會把 沒醫好 轉嫁等同於醫療疏失 ------------------------------------------------------------------------------- 這篇很少提到壞醫生與好病人 並不是他們不存在 相反的 好病人是絕對多數 那對於一個好的臨床醫師是多大的鼓勵 只是 文章的本意是要「呈現問題」 所以..當然就比較著重在負面的描述 好病人很多 只是 一個負面的例子 (負面例子未必是遇到壞人 單純就是難以澄清的認知不同) 讓一位好醫師變成：我們..該做的都有做到 不會讓人有話說 就好 這種情形也不是沒見過 T.T 看到就滿難過的 --------------------------------------------------------------------------- [好醫師死在制度下] 臨床上來說..其實現在是越好的醫師犧牲越大 好的醫師才幫你開 對病況好但是有可能被健保剔退 的治療 (被抽到..要被加倍罰錢) 好的醫師也許會推薦你這時候用什麼治療最好 (可是自費..被懷疑想賺錢) 好的醫師會減少病人不需要的治療 (病人：我生病你不給我藥？爛醫生) 一般醫師幹嘛找麻煩 開個藥壓掉症狀就好啦 (病人：15分鐘就有效果..真是好醫生 嘖嘖稱讚 事實上 不含阿斯匹靈不傷胃..傷肝啊 大哥) ------------------------------------------------------------------------------- [其他的認知差異] 1.急診 病人認知 急速看診 拿藥勝地 醫生認知 急重症治療 似乎 不太一樣喔 2.沒有開藥 等於 沒有看病 (好醫師：不需要嘛 一般醫師：給吧 安慰一下) 3.病人要求 但是你不替他照張片子 爛醫生 (為什麼不相信醫師說的 不需要呢？ 好死不死 兩年後 完全無關乎此次就診的嚴重疾病 但是可以用斷層勉強看出的「新」病灶 不信任醫師的病人：當然是當年那個他X的爛醫生不幫我檢查的錯) 4.當下沒做為 等於 爛醫生 這個就不提了 ------------------------------------------------------------------------------- 所以說病人意識高漲算是兩面刃.. 病人需要的是有時間的好醫師 好醫師需要的是第一時間沒有負面思維並尊重他的病人 不然病人意識高漲 加上沒有光環 又沒有時間讓醫病思維同步的大夫 運氣不好..加深的就是誤會 雙方都煎熬 還真的碰到過：因為這裡的病人對於醫師相對來說是比較信任的 這種理由 選擇訓練醫院的新一代醫師 <待續> --

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