2/3 病人自主意识 [病人与医师] 除了健保外 病人自主意识高涨大概是近年来最大的改变 有利有弊 简单问一个问题 你怎麽知道你的医师好不好 1.靠与他接触的感觉 2.看疾病有没有被医好 对不对？对病人来说 这很合理 但是病人判断他的医师好不好 很多时候是失真的 先说 这或许「不是」医师或是病人本身的问题 问题在哪？ 我最後会尝试解释 ----------------------------------------------------------------------------- 先来看两个案例 我想说明的是为何病人判断的医师会失真 简单来说 医生看到的是「不正常」 病人看到的是「不舒服」 [一] 急诊 脚断的病人哀嚎半夜 不舒服的症状明显 但是医师除了给他打针之外 大部分的时间花在帮一个 自己走进来看似无害的老杯杯 安排治疗 病人当然想：烂医生啊 因为他看到的是「不舒服」超级严重 医师彷佛没有作为 但是 医生看到的是「不正常」 脚断的病人生命没有立即性的危险 放半天到早上再开 白天刀房人力充足「对他最好」 而老杯杯心跳的样子有猝死的可能 就算没有明显不舒服 还是要优先「服务」 从医师或从病人的角度来看 各自的思路逻辑都合理 --------------------------------------------------------------------------- [二] 肾脏科 肾脏被细菌感染了 发烧腰痛症状严重 肾脏受伤 住院治疗 抗生素治疗三天 症状缓解 「不舒服」消退 病人想出院了 (往往希望能回去工作) 但是医生会要他住满两个礼拜 病人整天好好的在病房晃来晃去：(疑惑) 难道医生要赚住院费？没医德？ 当然不是 医师看到的是「不正常」 就是没有不舒服 临床上某些细菌不打满两周抗生素 确实杀不乾净 同样 从医师或从病人的角度来看 各自的思路都合理 --------------------------------------------------------------------------- 基本上医疗的研究可以精确到某些治疗晚给一分钟 死亡率上升多少% 但是 这只有医师才知道 看不到「不正常」只感觉到「不舒服」的病人是正常的 要如何消除这两者之间的鸿沟呢？ 以上例子 给大夫充足的时间一再的沟通 确定病人的理解程度与疑虑 对家属一再一再一再一再的解释(好多批家属) 双方大多是可以理解的 但是 正如前面对於健保制度所述 预算不够 医院会减缩资源 医疗环境恶化 更少人投入需要人力的地方 工时变长 ---------------------------------------------------------------------------- 一周工时公务员三到四倍的时间 要顾的住院病人15~20名 还要花半天以上看多过五十名的门诊 (相较国外是一早预约五名病人..太多) 加上开治疗 追报告 联络检查 搞评监 写申覆 跨科讨论会 教学 看会诊 收病人 特殊治疗 作研究 解释病情 出席学会 进修 念书 上课 报告 尿个尿吃顿饭 行政工作 每个病人分到的解释时间 有限 而病人不见得会问 往往也不见得知道从何问起 而医师确实没办法在短时间内弄清楚他的病人与家属 与「没来的」家属 心中的疑虑在哪？ 简单来说 制度下的医师是没有时间的 而医师与病人认知上的误会 都可能发展成医纠的来源 -------------------------------------------------------------------------- [还是工时] 不晓得还有没有人记得北城医院护士打错针的事件 圈外人多归诸於人祸 你打错针嘛 百口莫辩 想来是很合理的 结案 硬要这样说也..没错 但是圈内人当时提出来的环境检讨声很快的就消散在风中 没有人真的去关注 举例来说 「如果说 一个国家中的每位司机 每天都要开16小时的车 有一天 出了明显是人为因素的重大车祸 这到底算人祸 还是总有一天必然会有的问题？」 ---------------------------------------------------------------------------- 台湾一个护士严重点可以抵国外三四五个 远让老外咋舌的门诊量 多家医院共用麻醉大夫 半个月没日没夜都待医院的产科大夫 有一天 出错了 可以单纯算是人祸吗？ (爱滋器捐确实有人为失误.. 但是 关注在人祸外 分点精神来想想..是不是用人祸当结论 就结了案？ 为什麽靠电话联系呢 为什麽那麽多人 病历却没有能即时记载传达 让人好好坐下来看 流程未落实 原因为何？单纯疏忽吗？ 每位医疗人员在这个病人要处理 确认 联络的十来件事之外 还有超出处理序列的工作负荷 人祸也许就很难单靠一次教训绝迹) ---------------------------------------------------------------------------- [光环] 不讳言的说 医师是一个「十分」需要光环的行业 (当年受教育的时候 师长以期许自己达到「宗教的教主」程度来形容) 我有尝试过上知识家回答两个礼拜的问题 并翻遍解答 心得是 再专业意见 在没有光环下 不见得比得上病人想听 但完全无益甚至有害的答案 ^^^^ 毕竟医师一天见到一个病人不会超过二十分钟 之前也不熟 不靠职业的光环 十分钟对治疗与病情的解释 未必能强得过三个邻居推荐的偏方 ----------------------------------------------------------------------------- 然而 现在的医生 光环是严重褪色的 在政府要推行制度下的宣传教育 (多年来 反弹声音先打成黑五类) 与部分病人意识高涨 却未必随之提升的专业尊重 都是原因 (理论上病人意识高涨与尊重专业并不冲突..实际上 整体来说..此消彼长) 当然 也不讳言部分无法跟随上时代脚步的大夫 或是心怀恶意的大夫 在资讯流通的社会里被大肆报导 当然也替整体医疗环境雪上加霜 ------------------------------------------------------------------------------ 我可能要不客观的抨击一下：医师不需要尊重 的发言 当然要尊重你的医师啊 傻了 (差点口出秽言 这句话不会伤到坏医师 只会让好医师心寒) 我想当说出了：医师不需要尊重 的时候 这个环境会烂的因素确然有你的一份 大多数的人看到这里会很不服气 说 ：不对 我还是很尊重「好医师」的 我抨击的是「坏医师」 也不能说不对 不过 一来 你对医师打的分数未必正确 二来 所谓的光环褪色未必单指「不尊重」 还包括「负面思维」 ------------------------------------------------------------------------------ 举例来说 爱滋注记後的拒诊可以解释为 1.「本科的治疗」接触体液的机会多 「诊所」没有紧急处理的设备 再来是「没经验」医师或许有 但护理人员呢？技术员呢？「没准备」..人都在吗？ 以上皆有可能 如果我没信心可以处理 希望你能洽询专责中心 2.医师机掰啊 歧视啥小 我不能说2.的情况没有..正如我不能否认这个世界上坏医生还是有的 (只是这篇不讨论) 实际上 不是感染专科 对传染病的认知与处置肯定经验有限 1.的可能性我想不少 但..医师的光环褪色 浅移默化的社会风气下 看到现象的时候 几乎都会用2.的观点解释 ------------------------------------------------------------------------------ 当然 有能力医但是不医的大夫我想也不会少 只是 关於爱滋病友就医权的损失 考不考虑 砸预算开设病友专线 专责提供就医单位资讯 甚至事先帮病友安排联络(顺便追踪病友状况 也让医师可以准备) 随便提的方式..想必有我看不到的缺点 不过 比之於诉诸人性的「期待病患主动告知」 让体液接触科/无急性处理方式的单位/没经验的医护人员 暴露在完全没准备的风险中 难道会..比较好？不会吧 医护人员的健康当然也不是不重要 我碰到的刀房大夫多是希望能「事先知道」的 如果不注记 那设个随时可查的途径也OK 为什麽不能相信你的医师 判断这个病人他能不能医 需不需要事前准备 的选择呢？ ------------------------------------------------------------------------------- 而前例 急诊 断脚的例子..医师认为没立即的生命危险 第二天刀房人力充足再开刀 对病人最好 就医师的思路很合理 也确实替病人着想 但是病人看医师半个晚上没帮他做什麽 只是推去做了个检查好像就没事了 (事实上片子已经在解读了..骨科已经连络了 但是急诊医师确实只能告诉你 等骨科的开刀通知..他不能帮骨科承诺什麽) 如果开刀结果断腿不能完全恢复功能 你会选择相信 医师确实选择对你最好的治疗方式 还是 医疗延误？ 医师的说法 第一时间的思维 你会选择相信他 还是认为只是脱词？ (後者..不会少吧) ------------------------------------------------------------------------------- 这就是「负面思维」 病人第一时间想到的为什麽是「坏的解释」呢？这有时候搞不好比不尊重还糟 事实上「不尊重」医疗人员的病人确实是少数 就算有了纠纷 可受公评的说法也可以当医疗人员的後盾 但是「负面思维」更常见 很少人会想到这对好的医师是个伤害 这是拿掉医师光环 但是并没有给予他足够时间来消弭医病间认知鸿沟 的後遗症 极端点衍生出来的防卫性医疗 有一部分其实是替病人心里打预防针 哪怕你其实不需要这瓶点滴 这根插管 总是要做点什麽来治疗病患 或家属的「感觉」 -------------------------------------------------------------------------------- [没医好=医疗疏失] 以上 是针对病人接触医师的感觉 来说 以下 是针对病有没有医好来说 当然这是极端的例子..不过我还是提出来 1.医师不需要尊重 这句话解释了一部份 (耿耿於怀) 不信任你的病人 如果再加上对医师打分数失真的条件成熟..那医纠已经有一半了 2.医师在丧失光环下 没办法用短暂的解释转而赢得病人的信任 (临床上约下班後十点 十一点 假日解说病情的医师越来越多 宁可不休假 不可不见「所有」病人家属一面 解释的目的有 但是展现诚意也很重要) 3.医疗结果不好 认定你不好的病人很可能会把 没医好 转嫁等同於医疗疏失 ------------------------------------------------------------------------------- 这篇很少提到坏医生与好病人 并不是他们不存在 相反的 好病人是绝对多数 那对於一个好的临床医师是多大的鼓励 只是 文章的本意是要「呈现问题」 所以..当然就比较着重在负面的描述 好病人很多 只是 一个负面的例子 (负面例子未必是遇到坏人 单纯就是难以澄清的认知不同) 让一位好医师变成：我们..该做的都有做到 不会让人有话说 就好 这种情形也不是没见过 T.T 看到就满难过的 --------------------------------------------------------------------------- [好医师死在制度下] 临床上来说..其实现在是越好的医师牺牲越大 好的医师才帮你开 对病况好但是有可能被健保剔退 的治疗 (被抽到..要被加倍罚钱) 好的医师也许会推荐你这时候用什麽治疗最好 (可是自费..被怀疑想赚钱) 好的医师会减少病人不需要的治疗 (病人：我生病你不给我药？烂医生) 一般医师干嘛找麻烦 开个药压掉症状就好啦 (病人：15分钟就有效果..真是好医生 啧啧称赞 事实上 不含阿斯匹灵不伤胃..伤肝啊 大哥) ------------------------------------------------------------------------------- [其他的认知差异] 1.急诊 病人认知 急速看诊 拿药胜地 医生认知 急重症治疗 似乎 不太一样喔 2.没有开药 等於 没有看病 (好医师：不需要嘛 一般医师：给吧 安慰一下) 3.病人要求 但是你不替他照张片子 烂医生 (为什麽不相信医师说的 不需要呢？ 好死不死 两年後 完全无关乎此次就诊的严重疾病 但是可以用断层勉强看出的「新」病灶 不信任医师的病人：当然是当年那个他X的烂医生不帮我检查的错) 4.当下没做为 等於 烂医生 这个就不提了 ------------------------------------------------------------------------------- 所以说病人意识高涨算是两面刃.. 病人需要的是有时间的好医师 好医师需要的是第一时间没有负面思维并尊重他的病人 不然病人意识高涨 加上没有光环 又没有时间让医病思维同步的大夫 运气不好..加深的就是误会 双方都煎熬 还真的碰到过：因为这里的病人对於医师相对来说是比较信任的 这种理由 选择训练医院的新一代医师 <待续> --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 111.253.56.21 ※ 编辑: DrLuker 来自: 111.253.56.21 (07/13 04:12)