前言 幾個討論串看下來 圈內人跟圈外人的看法真是..天差地遠 @@" 確實 板上討論的法律層面 政策層面 甚至上綱到精神層面 很多是圈內人的盲點 只是..每個人的評論都建立在「自己認知」的醫界上發出 認知不同 結論當然就..不太一樣 有時候..看來還真是..微妙 一部份「認知」的醫界稍有偏差 沒意識到即使某部分為事實 未必能放大到全部的狀況 建立在這個認知架構上的論點當然就不免會有所失真 ---------------------------------------------------------------------------- 一來 要用「醫界」來討論醫療議題的時候 很少會考量到 不同科 不同醫院 那是比隔山還要不同的生態 再來 政府 醫院 醫師 三者是要分開來討論的 你的醫界指的是什麼呢？ (舉例來說 拒收 是醫師不收？還是醫院不收？還是政府讓你不能收？ 這三種狀況有很大的不同 都有..當然不能混為一談) 而每位大夫的看法也各有差異 這會受限於他待的醫院生態 與科別 舉例來說 幾位醫師認為HIV不必強制告知是互信 往往 也有許多認為 讓醫護事先知曉才是互信 內科少見血 外科整天與傷口體液拼搏 必然有不同的風險與做法 (門診不知道OK 開刀呢) HIV專業的感染科 與其他非專業處理的科別 不提知識 單在處理的經驗上也必然不同 ---------------------------------------------------------------------------- 那 以下是分享 (..自己寫的應該OK吧？) 分「健保」「病人自主意識」兩則 最後一篇嘗試以兩者來解釋「現有的現象」 有點長..看到一半的時候先別下定論 過度簡化的舉例也請包含 抓到想表達的意思就好 事實上 用分享的本意主要是要呈現現象 參雜少數的構想 而非價值觀的灌輸 這當然只是一個觀點 必然會有所失真 也不敢代表大多數人的意見 事實上 我想分享的僅僅是一個角度看到的東西 與這個角度下會有的思路 用敘述性的思路來看 會更容易理解 一部份的醫生為什麼有今日的選擇 ----------------------------------------------------------------------------- 1-1 健保 [保險與福利] 舉例來說 如果一個人生病要治好 需要一百萬 單一個人是不容易負擔得起的 假如這個病的盛行率為1% 那我找一百個人來 每人負擔一萬塊 剛好可以支持這1%病人的重大花費 畢竟 人人有可能是這1%的病患啊 百分之一 也是大家可以負擔得起的支出 簡單來說..集多人微力以償一人之急難 這是保險的概念 --------------------------------------------------------------------------- 但是 在台灣 保險的提供者 與制定醫療政策的單位相同 都是政府 政府身為保險的提供者 不免在大多數人的利益(選票)下 訂定了人人有病看的政策 以上面的例子來說..就是那99%的人會說 我都繳健保費了 你政府連病都不讓我看？ (^_ 最近還滿常聽到這句話的) 為了讓民眾了解到政府有在照顧他們的考量下 除了那1%的病人要支出一百萬之外 那99%的廣大民眾(選票)也要充分的享受到醫療資源 讓大家有病看的想法當然沒錯 然而 一開始制度就不是以福利的思維設計的 收的是保險的費用 花的是福利的支出..結果當然就是財務上的缺口 (^_ 現實上 就診次數美國:臺灣 = 每年四次:每年14次) --------------------------------------------------------------------------- [總額給付] 為了解決錢的問題 推行了總額給付 DRG等等制度..錢似乎是有了 但是問題隨之而生 用極簡模型來說明一下總額給付 如果一顆糖果是10元 那五顆就是50元 十顆就是100元 一百顆..當然就是1000元 量與報酬有相對比例的增加 但是..在總額給付下的醫療 不是這樣算的 總額給付下算的是「點值」 ----------------------------------------------------------------------------- 如果一次治療 健保給的是100點 五次治療是500點 那十次治療就是1000點 政府這個時段給的總額「上限」是700元 當進行七次治療時(700點) 等於700元 一點等於一元 這個時候 每次治療可以拿到100元 當進行八次治療時(800點) 等於700元 一點等於0.875元 這個時候 每次治療拿到87.5元 當進行十次治療時(1000點) 等於700元 一點等於0.7元 這時候每次治療可以拿到70元 總額上限700元不變 訂定年度預算來說當然是很方便的 只是..如果這個治療成本是80元 那醫院當然就「不會收超過八個病人」 (是個大問題吧..而這要算醫師不收 醫院不收 還是政府不收呢？) ----------------------------------------------------------------------------- 所以會看到私立醫院將「多餘」病人推往公立醫院 (常態 不過圈外人當然看不到的) 畢竟 私立醫院要自負盈虧..賠錢的病人量 當然就不會收了 而公立醫院吃下來的花費 轉為「負債」 (人球現象一旦出事 政府和輿論當然會把責任歸諸於踢病人的醫院 大加撻伐 不過 拒收其實不少 沒出事就好..大多確實是給付制度下的因應之道 表面說法是堂皇理由 對不起 病房整修..不收病人喔 可以請您轉往公立醫院嗎？) 昨晚看到旗山醫院無病床可收病人 但是樓上是一堆空床 的新聞 醫院的說法是健保局給的限制 不能只看硬體有床 也確實是事實..大致上同上述的例子 但是病人呢？除了醫療受限外 資訊受限的他們當然會認為是 醫師 與 醫院 的錯 ------------------------------------------------------------------------------ [制度帶來的問題] 1.總額給付下 一次治療給100點是誰規定的呢 當然是政府 錢不夠又要照顧到大多數人 漸漸的 100點的治療就下修 成了90點 80點 這是為何各大醫院狂推自費項目 而自費科會受歡迎的一個因素 簡單來說 自費的話 健保點值再怎麼修 怎麼打折 都影響不到 因為點值是政府訂的..「打折」是一個問題 而「合理性」是另一個問題 12小時的刀在點值計算後收入不見得及得上半小時的自費療程 ---------------------------------------------------------------------------- 2.疾病嚴重到了什麼「程度」健保會幫這個治療付錢？ 基本上圈外人大多都會問：健保給不給付某一個病？ 但是這是不精確的問法 健保不是給付某個病 而是給付「嚴重到符合條件」的狀況 舉例來說 血紅素低 給不給付紅血球生成素 單這樣問很難告訴你答案 要血紅素低到一定程度的「值」 滿足一些「條件」健保才會幫你付這筆錢 而這個「值」「條件」 也就是給付的標準 當然是政府訂的 錢不夠的時候就會把「治療對病人最好的時機」下修成「不用會死的時候」才幫你給付 錢再不夠？少人用 但是價位高昂的項目 甚至就乾脆拿掉 ---------------------------------------------------------------------------- 病人問這個疾病給不給付的時候 健保局一定告訴你 這個「疾病」有給付 去跟你的大夫要 請他開給你 但是健保局不會告訴你 這個疾病要嚴重到某個標準 健保才幫你付錢 事實上 你是不給付的 結果是第一線的醫療人員要面對病人 為何不給付的質疑 (健保局說有啊 爛醫師A錢) 再來..好的大夫會在病人最好的用藥時機 但健保尚不給付的狀況下 詢問其自費的意願 但是面對的卻是對於「推薦自費」的不信任 (醫生想賺錢？不是有健保嗎？) (我完全不否認壞醫師的存在 但是這裡暫時不混為一談) ------------------------------------------------------------------------------ 3.最後是..核刪制度 (隆重登場) 「醫師的每一筆治療要送到健保局接受審核」 而醫療預算不夠的時候 這裡可以砍下最後一刀 以上面的例子來說..總額上限700元 當總治療次數為14次(點值1400點)時 理論上一點等於0.5元 實在難看 所以健保局不會讓這個數字出現 核刪會挑出四次的治療駁回 聲稱這不合健保的給付條件 只算你有效治療十次 1000點等於700元 一點等於0.7元 (<_ 數字比0.5好看多了) 而健保局聲稱不合給付規定的四次治療 不只刪掉 還要罰錢 實際支出既然是14次 透支的部分醫院就會要醫師自己吃下去 ----------------------------------------------------------------------------- 問題在..事後核刪的委員並非直接接觸病人的大夫 卻擁有「審判」臨床治療是否適合的權力 不合理吧 當然 會有人說被核刪的大夫是有申覆制度的 但是實務上..很難做到 一週工時>120病歷還補不齊的職業 (病歷未完成..這個也罰錢) 一個病人只能解釋五分鐘 長一點的病情說明通通約下班時間 兩天回家八小時含睡覺的人 很難有時間去一件一件蒐集資料 寫「不知道會不會過」的申覆 如果真的沒辦法..只好放給健保局扣 (制度上就是吃定第一線的醫療人員) ---------------------------------------------------------------------------- 核刪的委員當面提過..健保的內規就是「一定要」刪除一定比例 臨床上怨聲載道的是 往往他刪除你的治療 就是硬要刪你而已 理由根本就千奇百怪 事實上 醫師的治療被駁回 總會改進..慢慢的被刪的比例總會逐年下降吧 但是..不是的 這是「預算問題」 不是你的治療合不合理的問題 ：就是要刪啊(苦笑) 審核委員自己承認的 (當我身為學生的時候 老師總是說實話的) <待續> --

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 111.253.56.21 ※ 編輯: DrLuker 來自: 111.253.56.21 (07/13 04:12)