前言 几个讨论串看下来 圈内人跟圈外人的看法真是..天差地远 @@" 确实 板上讨论的法律层面 政策层面 甚至上纲到精神层面 很多是圈内人的盲点 只是..每个人的评论都建立在「自己认知」的医界上发出 认知不同 结论当然就..不太一样 有时候..看来还真是..微妙 一部份「认知」的医界稍有偏差 没意识到即使某部分为事实 未必能放大到全部的状况 建立在这个认知架构上的论点当然就不免会有所失真 ---------------------------------------------------------------------------- 一来 要用「医界」来讨论医疗议题的时候 很少会考量到 不同科 不同医院 那是比隔山还要不同的生态 再来 政府 医院 医师 三者是要分开来讨论的 你的医界指的是什麽呢？ (举例来说 拒收 是医师不收？还是医院不收？还是政府让你不能收？ 这三种状况有很大的不同 都有..当然不能混为一谈) 而每位大夫的看法也各有差异 这会受限於他待的医院生态 与科别 举例来说 几位医师认为HIV不必强制告知是互信 往往 也有许多认为 让医护事先知晓才是互信 内科少见血 外科整天与伤口体液拼搏 必然有不同的风险与做法 (门诊不知道OK 开刀呢) HIV专业的感染科 与其他非专业处理的科别 不提知识 单在处理的经验上也必然不同 ---------------------------------------------------------------------------- 那 以下是分享 (..自己写的应该OK吧？) 分「健保」「病人自主意识」两则 最後一篇尝试以两者来解释「现有的现象」 有点长..看到一半的时候先别下定论 过度简化的举例也请包含 抓到想表达的意思就好 事实上 用分享的本意主要是要呈现现象 参杂少数的构想 而非价值观的灌输 这当然只是一个观点 必然会有所失真 也不敢代表大多数人的意见 事实上 我想分享的仅仅是一个角度看到的东西 与这个角度下会有的思路 用叙述性的思路来看 会更容易理解 一部份的医生为什麽有今日的选择 ----------------------------------------------------------------------------- 1-1 健保 [保险与福利] 举例来说 如果一个人生病要治好 需要一百万 单一个人是不容易负担得起的 假如这个病的盛行率为1% 那我找一百个人来 每人负担一万块 刚好可以支持这1%病人的重大花费 毕竟 人人有可能是这1%的病患啊 百分之一 也是大家可以负担得起的支出 简单来说..集多人微力以偿一人之急难 这是保险的概念 --------------------------------------------------------------------------- 但是 在台湾 保险的提供者 与制定医疗政策的单位相同 都是政府 政府身为保险的提供者 不免在大多数人的利益(选票)下 订定了人人有病看的政策 以上面的例子来说..就是那99%的人会说 我都缴健保费了 你政府连病都不让我看？ (^_ 最近还满常听到这句话的) 为了让民众了解到政府有在照顾他们的考量下 除了那1%的病人要支出一百万之外 那99%的广大民众(选票)也要充分的享受到医疗资源 让大家有病看的想法当然没错 然而 一开始制度就不是以福利的思维设计的 收的是保险的费用 花的是福利的支出..结果当然就是财务上的缺口 (^_ 现实上 就诊次数美国:台湾 = 每年四次:每年14次) --------------------------------------------------------------------------- [总额给付] 为了解决钱的问题 推行了总额给付 DRG等等制度..钱似乎是有了 但是问题随之而生 用极简模型来说明一下总额给付 如果一颗糖果是10元 那五颗就是50元 十颗就是100元 一百颗..当然就是1000元 量与报酬有相对比例的增加 但是..在总额给付下的医疗 不是这样算的 总额给付下算的是「点值」 ----------------------------------------------------------------------------- 如果一次治疗 健保给的是100点 五次治疗是500点 那十次治疗就是1000点 政府这个时段给的总额「上限」是700元 当进行七次治疗时(700点) 等於700元 一点等於一元 这个时候 每次治疗可以拿到100元 当进行八次治疗时(800点) 等於700元 一点等於0.875元 这个时候 每次治疗拿到87.5元 当进行十次治疗时(1000点) 等於700元 一点等於0.7元 这时候每次治疗可以拿到70元 总额上限700元不变 订定年度预算来说当然是很方便的 只是..如果这个治疗成本是80元 那医院当然就「不会收超过八个病人」 (是个大问题吧..而这要算医师不收 医院不收 还是政府不收呢？) ----------------------------------------------------------------------------- 所以会看到私立医院将「多余」病人推往公立医院 (常态 不过圈外人当然看不到的) 毕竟 私立医院要自负盈亏..赔钱的病人量 当然就不会收了 而公立医院吃下来的花费 转为「负债」 (人球现象一旦出事 政府和舆论当然会把责任归诸於踢病人的医院 大加挞伐 不过 拒收其实不少 没出事就好..大多确实是给付制度下的因应之道 表面说法是堂皇理由 对不起 病房整修..不收病人喔 可以请您转往公立医院吗？) 昨晚看到旗山医院无病床可收病人 但是楼上是一堆空床 的新闻 医院的说法是健保局给的限制 不能只看硬体有床 也确实是事实..大致上同上述的例子 但是病人呢？除了医疗受限外 资讯受限的他们当然会认为是 医师 与 医院 的错 ------------------------------------------------------------------------------ [制度带来的问题] 1.总额给付下 一次治疗给100点是谁规定的呢 当然是政府 钱不够又要照顾到大多数人 渐渐的 100点的治疗就下修 成了90点 80点 这是为何各大医院狂推自费项目 而自费科会受欢迎的一个因素 简单来说 自费的话 健保点值再怎麽修 怎麽打折 都影响不到 因为点值是政府订的..「打折」是一个问题 而「合理性」是另一个问题 12小时的刀在点值计算後收入不见得及得上半小时的自费疗程 ---------------------------------------------------------------------------- 2.疾病严重到了什麽「程度」健保会帮这个治疗付钱？ 基本上圈外人大多都会问：健保给不给付某一个病？ 但是这是不精确的问法 健保不是给付某个病 而是给付「严重到符合条件」的状况 举例来说 血红素低 给不给付红血球生成素 单这样问很难告诉你答案 要血红素低到一定程度的「值」 满足一些「条件」健保才会帮你付这笔钱 而这个「值」「条件」 也就是给付的标准 当然是政府订的 钱不够的时候就会把「治疗对病人最好的时机」下修成「不用会死的时候」才帮你给付 钱再不够？少人用 但是价位高昂的项目 甚至就乾脆拿掉 ---------------------------------------------------------------------------- 病人问这个疾病给不给付的时候 健保局一定告诉你 这个「疾病」有给付 去跟你的大夫要 请他开给你 但是健保局不会告诉你 这个疾病要严重到某个标准 健保才帮你付钱 事实上 你是不给付的 结果是第一线的医疗人员要面对病人 为何不给付的质疑 (健保局说有啊 烂医师A钱) 再来..好的大夫会在病人最好的用药时机 但健保尚不给付的状况下 询问其自费的意愿 但是面对的却是对於「推荐自费」的不信任 (医生想赚钱？不是有健保吗？) (我完全不否认坏医师的存在 但是这里暂时不混为一谈) ------------------------------------------------------------------------------ 3.最後是..核删制度 (隆重登场) 「医师的每一笔治疗要送到健保局接受审核」 而医疗预算不够的时候 这里可以砍下最後一刀 以上面的例子来说..总额上限700元 当总治疗次数为14次(点值1400点)时 理论上一点等於0.5元 实在难看 所以健保局不会让这个数字出现 核删会挑出四次的治疗驳回 声称这不合健保的给付条件 只算你有效治疗十次 1000点等於700元 一点等於0.7元 (<_ 数字比0.5好看多了) 而健保局声称不合给付规定的四次治疗 不只删掉 还要罚钱 实际支出既然是14次 透支的部分医院就会要医师自己吃下去 ----------------------------------------------------------------------------- 问题在..事後核删的委员并非直接接触病人的大夫 却拥有「审判」临床治疗是否适合的权力 不合理吧 当然 会有人说被核删的大夫是有申覆制度的 但是实务上..很难做到 一周工时>120病历还补不齐的职业 (病历未完成..这个也罚钱) 一个病人只能解释五分钟 长一点的病情说明通通约下班时间 两天回家八小时含睡觉的人 很难有时间去一件一件蒐集资料 写「不知道会不会过」的申覆 如果真的没办法..只好放给健保局扣 (制度上就是吃定第一线的医疗人员) ---------------------------------------------------------------------------- 核删的委员当面提过..健保的内规就是「一定要」删除一定比例 临床上怨声载道的是 往往他删除你的治疗 就是硬要删你而已 理由根本就千奇百怪 事实上 医师的治疗被驳回 总会改进..慢慢的被删的比例总会逐年下降吧 但是..不是的 这是「预算问题」 不是你的治疗合不合理的问题 ：就是要删啊(苦笑) 审核委员自己承认的 (当我身为学生的时候 老师总是说实话的) <待续> --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 111.253.56.21 ※ 编辑: DrLuker 来自: 111.253.56.21 (07/13 04:12)