笨蛋，問題在醫院 http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012060700495.html 012-06-07 01:25 \ 中國時報 \ 【楊志良／亞洲大學教授】 　孕婦乏人接生、四大皆空、護理荒等等，嚴重扭曲醫療體系專業人力配置， 表面上是健保局對這些醫療服務支付不足，應該提高支付標準，但實情是 健保局從未直接支付個別醫事人員，而是支付醫院。 醫院再各自依管理的需求，支付醫事人員。 若醫院將大量經費用於軍備競賽及擴充版圖，對醫護人員支付不足則血汗醫院及 四大皆空為必然。這也就是為什麼近年來，衛生署一再對醫院撥付專款， 但醫院護理人力及待遇卻少有改善的原因。 　近年來，除二○一○情況特殊，每年健保總額增加率多大於ＧＤＰ成長率， 每年醫學系畢業生也在一三○○上下，錢、人都不缺，各大醫學中心、 區域醫院每年也多有節餘，因此問題在於若干醫院領導者的心態及作為。 例如醫院協會前任理事長就公開宣稱醫護人員就應該是「血汗員工」， 將財團法人醫院比照 鴻海企業，視為個人擁有的營利事業而忽略 財團法人為公共的醫院而享有多項租稅免除。 此管理心態不改，再高的支付標準也無法改善醫療執業環境及醫事人力。 　為使醫院能充分自我管理，健保局不能也不宜直接支付醫院醫事人員薪資， 因此解決之道，就是在醫院尚有相當節餘下，要求醫院一定要聘用足夠的各類醫事人員， 否則健保不予特約。 另外，台大醫院財力、人力雄厚，不能留住傑出的外科醫師，也應是醫院內部問題多， 外在環境影響小。新的醫院人力設置標準已由衛生署公告，應盡早實施， 財團法人醫院為公共的醫院，其規範管理遠比營利的上市上櫃公司為寬鬆， 缺乏監督，則應為衛生署另一項亟待改革的事項。 ------------------------ 話要分五路說， (一) 其一是，我很高興看到這篇文章； 之前我就常說，對於醫事人力問題，大眾無法進一步探討的原因在於 「無從判斷，究竟是 A.醫院賺了很多、可以拿一些出來付醫護人員費用； 還是 B.在現行健保制度下，醫院沒賺多少、所以要改善他們的待遇 就得讓 健保=納稅人 拿更多錢出來」 如果是前者，那很簡單，就訂下法令逼醫院遵守一些勞動規範、成立醫病互動專職單位， 目標是降低訴訟比例。 如果是後者，那就要討論是否補貼醫生， 或乾脆培育更多、學歷不見得這麼高的醫學院學生， 或許他們會願意接受這些 工作/薪資 (和同儕比較相對更優) -- 當然，也要先討論這是否可行。 那麼現在，至少，算是「專業」的楊前署長發表了他的觀點， 他認為是醫院賺得多、寧願買昂貴設備、不肯拿一點出來 -- 雖然他的文字裡既沒有「賺太多」也沒有「一點小錢」這些詞彙； 但我想可以判斷他的意思是這樣的。 如果連前署長，我們都要懷疑他可能既有立場而發言未必詳實； 那以後要討論事情就很難有進展了。 所以，以下我認為可以把「如果他說的是真的」當基礎；進而展開思考： (二) 那出現一個問題，也就是其二，是「政府的做為是否符合楊的說法？」 比如說，既然前署長認為問題是醫院的「觀念」、醫院只想賺錢、認為問題在醫院， 代表著增加醫護人力的成本小於醫院現有「利潤」+「高單價的設備支出」。 那，為什麼不像我上面說的，就直接立法(行政命令)規範他們就好了？ 話說回來，楊志良就是「前署長」啊；當時他是 「抗爭還不激烈，所以沒有遠見、忙著健保漲價、沒想到要處理這個問題」呢？ 還是「別有考量」呢？如果是後者， 那是「衛生署 與 醫界 的政治(人際關係 、 政策支持)考量」呢？ 還是 更具政策專業一點的考量呢？ 比如說，這些高單位設備如果不買，會不會影響到 醫學研究 的進程？ 這些儀器，有很多是高自付額，或符合醫美趨勢、 或能提供「防衛性醫療(檢查)」所需； 對醫院來說是「花錢」，還是「省錢」、「賺錢」呢？ 如果是會賺錢的儀器，那就不是買了充場面的軍備競賽， 反而是能生出未來資金，以供人事開銷的金雞母，這樣就未必能算是「排擠人事預算」。 (三) 又，文章裡提到 「近年來，衛生署一再對醫院撥付專款，但醫院護理人力及待遇卻少有改善」 楊志良以此作為「醫院不作為」的證明。 但讓我好奇的是，那衛生署錢發出去之後做了什麼？ 如果發現錢發出去，想要的結果沒看到，為什麼不在下次發錢的時候加但書： 「增加醫護聘僱、減少醫護工資的，才能拿到專款補助」 來避免補助被變相挪用(你越補助、他出的錢越少)？ 為什麼要放任醫院這樣做，放著制度工具不去設計、然後用口頭怨怪的呢？ 此外，既然這麼多「黑心醫院」，為什麼主管機關 -- 地方衛生局沒有動作？ 為什麼從地方衛生局，到中央衛生署沒被懲處？ 如果「評鑑」沒有辦法真正反應現狀， 為什麼衛生署要放任地方衛生局和醫院「心照不宣」？ 其實如果評鑑標準太嚴，可以放寬，理應這麼嚴就該執行， 像現在被「無效化」的評鑑才是最無用、浪費人力和納稅錢、 反而給有弊端的院方一張「評鑑合格」的護身符。 變成政府幫他們背書，然後前署長徒呼復復又有何用？ (四) 再者，是「醫」與「護」的問題我認為應該分開來講。 我覺得在「護理人員待遇」這點上，政府可以強硬一點 -- 如果楊的說法至少有頗高的可信度的話。 因為醫生要「減少工時」有一些連帶的問題要解決 -- 我不是說「開刀開到一半……」的那種，那種把規定作彈性點就好。 醫生要「成熟」出師，一定要有相當的動刀和實習經驗； 如果規定醫生的工時降低，那連帶的就會拉長醫生的培訓時間， 也就等於壓低醫事工作的報酬率。 這也是為什麼，很多醫界大老，未必是基於「冷血」、「只想賺錢」， 他們會認為「醫學生要能吃苦」、「現代的年青醫師吃不了苦」； 因為在他們的經驗和推論裡，要成為一個好醫生、或成為主治、總醫師， 在這之前必需經過一定量的經驗和研究；要趁年輕拼，不忙是不行的。 如果我們要認同醫生追求「生活品質」的話，那他們的訓練還要夠，培訓期就會變更長； 相較之下，護士就比較沒有這個問題，他們的經驗累積的比較快。 他們的薪資也真的低很多、培訓也較容易； 所以我認為護士荒的問題應該切割出來先解決。 (五) 所以說要醫院重新設計「四大科」醫生的工時和待遇， 可能會有的「乘數效應」應該先想清楚： 加薪、減工時， 但減工時 可能讓醫生得培訓得更久才能累積到經驗、將來也因此工作量變少； 想賺得和以往一樣、或和菁英同儕比較要夠優，那可能還得再加薪 還有訴訟問題 -- 這個我建議先從「改善醫病溝通」下手，避免走上 「訴訟 --> 專業律師和保險 --> 加薪」的路子。 真的不行，再去研議是不是要修改刑法和醫事相關法規。 -- 我覺得這個修法牽涉太廣，在法理上很難突破； 直接訴求這點可會把所有「可能的改善方案」全卡住。 但這麼一來，就會再花掉醫生的時間 -- 雖然說可能反而沒這麼有壓力， 但看的時間長、病人少，那單位病人的醫療服務費用就得更高(才夠和同儕或過去比較)。 而且要看完所有病人可能就要更多醫生。 更多的醫生 * 更高的薪資 ，這兩者互為間接因果，彼此乘來乘去。 衛生署真的要醫院改善醫生待遇前， 可能要先花力氣去研究清楚；才有可以說服人家的數據、也才不會淪為互相批鬥。 FB網誌版 http://www.facebook.com/note.php?note_id=434563263228149 -- oodh 進入守備狀態 接著覆蓋一張蠶絲被 結束這回合 http://www.facebook.com/buzz.huang --

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