笨蛋，问题在医院 http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012060700495.html 012-06-07 01:25 \ 中国时报 \ 【杨志良／亚洲大学教授】 　孕妇乏人接生、四大皆空、护理荒等等，严重扭曲医疗体系专业人力配置， 表面上是健保局对这些医疗服务支付不足，应该提高支付标准，但实情是 健保局从未直接支付个别医事人员，而是支付医院。 医院再各自依管理的需求，支付医事人员。 若医院将大量经费用於军备竞赛及扩充版图，对医护人员支付不足则血汗医院及 四大皆空为必然。这也就是为什麽近年来，卫生署一再对医院拨付专款， 但医院护理人力及待遇却少有改善的原因。 　近年来，除二○一○情况特殊，每年健保总额增加率多大於ＧＤＰ成长率， 每年医学系毕业生也在一三○○上下，钱、人都不缺，各大医学中心、 区域医院每年也多有节余，因此问题在於若干医院领导者的心态及作为。 例如医院协会前任理事长就公开宣称医护人员就应该是「血汗员工」， 将财团法人医院比照 鸿海企业，视为个人拥有的营利事业而忽略 财团法人为公共的医院而享有多项租税免除。 此管理心态不改，再高的支付标准也无法改善医疗执业环境及医事人力。 　为使医院能充分自我管理，健保局不能也不宜直接支付医院医事人员薪资， 因此解决之道，就是在医院尚有相当节余下，要求医院一定要聘用足够的各类医事人员， 否则健保不予特约。 另外，台大医院财力、人力雄厚，不能留住杰出的外科医师，也应是医院内部问题多， 外在环境影响小。新的医院人力设置标准已由卫生署公告，应尽早实施， 财团法人医院为公共的医院，其规范管理远比营利的上市上柜公司为宽松， 缺乏监督，则应为卫生署另一项亟待改革的事项。 ------------------------ 话要分五路说， (一) 其一是，我很高兴看到这篇文章； 之前我就常说，对於医事人力问题，大众无法进一步探讨的原因在於 「无从判断，究竟是 A.医院赚了很多、可以拿一些出来付医护人员费用； 还是 B.在现行健保制度下，医院没赚多少、所以要改善他们的待遇 就得让 健保=纳税人 拿更多钱出来」 如果是前者，那很简单，就订下法令逼医院遵守一些劳动规范、成立医病互动专职单位， 目标是降低诉讼比例。 如果是後者，那就要讨论是否补贴医生， 或乾脆培育更多、学历不见得这麽高的医学院学生， 或许他们会愿意接受这些 工作/薪资 (和同侪比较相对更优) -- 当然，也要先讨论这是否可行。 那麽现在，至少，算是「专业」的杨前署长发表了他的观点， 他认为是医院赚得多、宁愿买昂贵设备、不肯拿一点出来 -- 虽然他的文字里既没有「赚太多」也没有「一点小钱」这些词汇； 但我想可以判断他的意思是这样的。 如果连前署长，我们都要怀疑他可能既有立场而发言未必详实； 那以後要讨论事情就很难有进展了。 所以，以下我认为可以把「如果他说的是真的」当基础；进而展开思考： (二) 那出现一个问题，也就是其二，是「政府的做为是否符合杨的说法？」 比如说，既然前署长认为问题是医院的「观念」、医院只想赚钱、认为问题在医院， 代表着增加医护人力的成本小於医院现有「利润」+「高单价的设备支出」。 那，为什麽不像我上面说的，就直接立法(行政命令)规范他们就好了？ 话说回来，杨志良就是「前署长」啊；当时他是 「抗争还不激烈，所以没有远见、忙着健保涨价、没想到要处理这个问题」呢？ 还是「别有考量」呢？如果是後者， 那是「卫生署 与 医界 的政治(人际关系 、 政策支持)考量」呢？ 还是 更具政策专业一点的考量呢？ 比如说，这些高单位设备如果不买，会不会影响到 医学研究 的进程？ 这些仪器，有很多是高自付额，或符合医美趋势、 或能提供「防卫性医疗(检查)」所需； 对医院来说是「花钱」，还是「省钱」、「赚钱」呢？ 如果是会赚钱的仪器，那就不是买了充场面的军备竞赛， 反而是能生出未来资金，以供人事开销的金鸡母，这样就未必能算是「排挤人事预算」。 (三) 又，文章里提到 「近年来，卫生署一再对医院拨付专款，但医院护理人力及待遇却少有改善」 杨志良以此作为「医院不作为」的证明。 但让我好奇的是，那卫生署钱发出去之後做了什麽？ 如果发现钱发出去，想要的结果没看到，为什麽不在下次发钱的时候加但书： 「增加医护聘雇、减少医护工资的，才能拿到专款补助」 来避免补助被变相挪用(你越补助、他出的钱越少)？ 为什麽要放任医院这样做，放着制度工具不去设计、然後用口头怨怪的呢？ 此外，既然这麽多「黑心医院」，为什麽主管机关 -- 地方卫生局没有动作？ 为什麽从地方卫生局，到中央卫生署没被惩处？ 如果「评监」没有办法真正反应现状， 为什麽卫生署要放任地方卫生局和医院「心照不宣」？ 其实如果评监标准太严，可以放宽，理应这麽严就该执行， 像现在被「无效化」的评监才是最无用、浪费人力和纳税钱、 反而给有弊端的院方一张「评监合格」的护身符。 变成政府帮他们背书，然後前署长徒呼复复又有何用？ (四) 再者，是「医」与「护」的问题我认为应该分开来讲。 我觉得在「护理人员待遇」这点上，政府可以强硬一点 -- 如果杨的说法至少有颇高的可信度的话。 因为医生要「减少工时」有一些连带的问题要解决 -- 我不是说「开刀开到一半……」的那种，那种把规定作弹性点就好。 医生要「成熟」出师，一定要有相当的动刀和实习经验； 如果规定医生的工时降低，那连带的就会拉长医生的培训时间， 也就等於压低医事工作的报酬率。 这也是为什麽，很多医界大老，未必是基於「冷血」、「只想赚钱」， 他们会认为「医学生要能吃苦」、「现代的年青医师吃不了苦」； 因为在他们的经验和推论里，要成为一个好医生、或成为主治、总医师， 在这之前必需经过一定量的经验和研究；要趁年轻拼，不忙是不行的。 如果我们要认同医生追求「生活品质」的话，那他们的训练还要够，培训期就会变更长； 相较之下，护士就比较没有这个问题，他们的经验累积的比较快。 他们的薪资也真的低很多、培训也较容易； 所以我认为护士荒的问题应该切割出来先解决。 (五) 所以说要医院重新设计「四大科」医生的工时和待遇， 可能会有的「乘数效应」应该先想清楚： 加薪、减工时， 但减工时 可能让医生得培训得更久才能累积到经验、将来也因此工作量变少； 想赚得和以往一样、或和菁英同侪比较要够优，那可能还得再加薪 还有诉讼问题 -- 这个我建议先从「改善医病沟通」下手，避免走上 「诉讼 --> 专业律师和保险 --> 加薪」的路子。 真的不行，再去研议是不是要修改刑法和医事相关法规。 -- 我觉得这个修法牵涉太广，在法理上很难突破； 直接诉求这点可会把所有「可能的改善方案」全卡住。 但这麽一来，就会再花掉医生的时间 -- 虽然说可能反而没这麽有压力， 但看的时间长、病人少，那单位病人的医疗服务费用就得更高(才够和同侪或过去比较)。 而且要看完所有病人可能就要更多医生。 更多的医生 * 更高的薪资 ，这两者互为间接因果，彼此乘来乘去。 卫生署真的要医院改善医生待遇前， 可能要先花力气去研究清楚；才有可以说服人家的数据、也才不会沦为互相批斗。 FB网志版 http://www.facebook.com/note.php?note_id=434563263228149 -- oodh 进入守备状态 接着覆盖一张蚕丝被 结束这回合 http://www.facebook.com/buzz.huang --

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