提供一個快速了解臨床醫師使用抗生素的臨床思路,讓藥師參考~~ 首先,先談一談抗生素學習上的困境,以及考試與臨床脫節的殘酷事實~~ 無論醫藥師,學習抗生素的起點都是藥理學~~ 偏偏藥理學把抗生素搞得很學理,好處是---臨床.研究進修兩相宜~~ 就研究而言,不可言惠,有良好的基礎,才有更近一步的動物實驗~~ 就臨床運用,對於抗生素抗菌機轉有了基本的認識,但是,跟臨床使用的落差,其實頗大~ 藥理學習慣用藥物機轉分類抗生素,然後,介紹抗什麼菌,是G(+) or G(-) 然後,考試喜歡考: A抗生素--->何種機轉,是抑制細胞壁還是ribosome --->再考可以抗哪些菌,是哪些菌的首選用藥,然後,列了一個很大很複雜的表格, 把大家搞死~~到了,臨床使用,就對抗生素使用有了一種恐懼~~ -------接著拉回主題--------臨床醫師如何使用抗生素的思維----- 步驟如下: 1.確認病人是否真的感染~~ 如何確認呢???第一個表徵就是 "fever" 第二個表徵就是"SIRS"是否有符合,所以簡單看T/P/R,WBC (可自行google SIRS的標準) 接著,就是抽Blood culture(血液有氧及無氧菌培養,一般收二套,跟 sp or Se有關) 以及DC CRP 最常見的表現就是:病人發燒,抽血:WBC變高.neutrophil 變高. CRP變高...等等 2.確認病人是哪個部位感染~~ 一般用系統來區分:呼吸道相關感染.消化道相關感染.腦部感染.心臟相關感染....等 依據病人臨床上的表徵:就是相關症狀,sign/symptoms:如:咳嗽.頭痛.鼻塞...等 3.這時候醫師就會下一個診斷了 看是Pneumonia(CAP or HAP),COPD with AE, pharyngitis, sinusitis, IAI, infective endocarditis, meningitis, cellulitis (wound infection) UTI(uncomplicated or complicated or APN or prostatitis)...等等 Influenza.HIV.....PID...... 4.確認哪個系統感染(或診斷)後,就開始考量會感染這些系統最常見的細菌是哪些!!! 如:肺炎,最常見: streptococcus. staphylococcus. H. influenza. M.catararhalis 5.使用哪一種抗生素才能治療 一開始會先分G(+) or G(-) or atypical or anarobics 然後,就會開始使用empirical antibiotics(經驗性抗生素) 6.等到血液培養 或 傷口培養,確定長什麼菌時,才開始換上"針對這個菌" 首選用藥!!! 例如: enterococcus 第一線藥物就是Ampicillin 例如 Viridans streptococci ,就是penicillin G OSSA首選就是Oxacillin Pseudomonas 第一線用藥就是aminoglycosides: Amikacin or gentamicin ESBL : Carbapenem類的藥 (一直到了第六點:藥理學才會考,但臨床上,這個思維已經是很後面了) 7.選用經驗性 or 第一線用藥時,再來要考慮肝腎功能,一般最需要GFR 可以用來調整藥物劑量與頻率 如:Cefazolin 1g Q8H ---> GFR = 10-50,改成 1g Q12H --->GFR <10, 改成 1g QD 這時候,熱病就派上用場了~~所以,當你看到醫師翻熱病在翻什麼, 醫師就是在翻藥物的劑量與頻率使用~~ 8.再來就是考慮藥物的副作用了~~而有所調整~~~~ 例如Vancomycin 一定要滴比較慢,避免Red man syndrome or 同時間考慮這個抗生素是要用IV push or IVD 9.醫師要考量使用的天數,是1天.2天 3天.5天.7天.10天.14天. 4-6週,大於6週, 這幾種組合,有些TB要用到6個月.或9個月,甚至到12個月都有 10.最後,回到病人身上,病人是否生命徵象穩定.沒有發燒.沒有喘.沒有其他不舒服的地方 病人就可以出院.或不用在回門診拿藥了,就是痊癒的意思~~ 真巧,剛好十點,供大家了解醫師在使用抗生素的臨床基本思維~~~ 與醫師溝通抗生素才會比較知道醫師在想什麼,以及考量的點在何處~~~ --

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