精簡版： 上文說到一個襯職的心理師在進行心理衡鑑時，在我所受的訓練及有限 的了解中，應該是： 「(1)在一個明確的架構下，(2)可以適當地應用心理學的知識與方法， (3)不斷以辨證的方式來澄清資料與假設間的關係，然後回應醫師所 提出的臨床問題。」 所以這邊牽涉到幾個概念，第一個便是明確的架構，第二個是應用心理 學的知識與方法，再來就是辨證與澄清資料與假設間的關係。我們可以 一個一個來看看這些變項的內涵所指陳的為何。 礙於精神科疾病的病理未知性與多樣性，因此絕大多數的疾病診斷都是 以症狀學作為診斷的基礎 (所以有時候精神科醫師也會被同行嘲諷know nothing and do nothing，外科則是know nothing but do everything、 內科則是know everything but do nothing…)。 而DSM-IV就是臨床診 斷的主要架構(或是ICD-10)，有興趣的版友可以參考DSM-IV的內容。 接下來，我們以精神疾病為例，當今天一個病患經過醫師轉介過來，因 為懷疑他有精神疾病，但是就是不知道可能是哪種精神疾病時，心理師 首先要找出這個病患是否具有下列核心症狀：妄想、幻覺、思考障礙、 怪異行為。 這四項是構成診斷精神病的核心症狀，因此當在衡鑑過程中若發現個案 呈現疑似上述症狀時 ( 比如說個案對著椅子比劃十字架口中念念有詞 後才坐下，又或是對心理師表示自己是玄天上帝九龍神女的十九世弟子， 這次住院是為了超渡凡間一切苦難而來，甚至他可能會當場在衡鑑室中 面對你開始將身上的衣服全部脫掉，並在你瞠目結舌的當下，開始焦躁 不安地默唸大悲咒等等 ) 心理師這時候除了必須將張大的嘴巴合起來強裝鎮定專業、找尋逃跑路 線外，腦海中也要開始一系列的資料蒐集與排除的過程，首先必須問的 就是這到底是不是精神症狀？還是僅只是宗教信仰？還是他只是想搞我！！ (躺著也中槍) 再來就是這症狀是否可能為醫學狀況所引起(有沒有腦傷?其他內外科疾 病，通常這是醫師便會先行排除)、是否可能為藥物濫用所引起(這是很 棘手但是必須要澄清的問題)，在這些可能性都排除後，接下來便是思考 在精神病的範圍下，他還有三個可能性的診斷，分別是精神病(急性期精 神病、類精神分裂症、精神分裂症)，再來是情感性精神分裂症、最後是 情感性疾患伴隨精神症狀，每一種疾病診斷的納入排除條款都不一樣， ( 詳情請見DSM-IV附錄A部分，非常好用!!!) 因此若對於架構不明確，我 們常常便會見樹不見林。 我聽過一段對話，充分的說明了人們如何一知半解的錯誤應用診斷條件而 妄加定論： 某SP_師A：「我覺得那個某某某應該是自閉症唷!!(語氣肯定)」 某SP_師B：「是喔，怎麼說呢?」 某SP_師A：「因為他經過我旁邊的時候眼睛都沒有看我，然後在資源教室裡 面，人家都用走的，偏偏他老是用跑的耶……很怪吧!!!所以 他應該是自閉症唷!!（得意）」 某SP_師B：「………那DSM你來寫就好了咩…(攤)」 -------------------------------------------------------------------------------------------------------按照某A的邏輯，那我在指導教授面前時，幾乎一直都是處在自閉症的狀態。 前面說到妄想、幻覺、思考障礙等等精神疾病的核心症狀，在這邊心理師 必須對於這些臨床上的term有確實的了解，並不是說病患跟你說他不斷聽 到有人在耳邊跟他說話就代表這是幻聽，詳細內容有興趣的可以參考 Fish‘s Psychopathology (2nd edn). John Wright & Sons.（孔繁鐘譯 (1992): 精神醫學之症狀與病徵, 合記）。 說到這個，我記得在我以前上班的時候，曾經發生過一件事情，那時有一位 離職將近兩年多的護士，她有天在下班時間後恰巧途經這家醫院，於是就上 去病房看看以前的老同事，而有位住院很久的病人也認識這位護士，於是很 愉快的跟她聊了幾句，而大小夜護士交班時並沒有轉告離職同事來訪的事情， 然後隔天醫師看診時： 病友：「醫師醫師!!!!我昨天晚上看到那個XXX(離職護士)了耶!!他跟我聊天 聊了好久說~」 醫師：「……嗯恩，所以你有看到她，也有聽到她跟你說話？」 病友：「對呀對呀！！！我們聊了很多，她就站在護理站裡面跟我說話…」 醫師：「嗯，這樣呀……(噗)」 於是醫師在病歷上寫下該病患出現幻聽、幻視症狀並決定加藥治療 病友：「e04！……」 [待續] --

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