精简版： 上文说到一个衬职的心理师在进行心理衡监时，在我所受的训练及有限 的了解中，应该是： 「(1)在一个明确的架构下，(2)可以适当地应用心理学的知识与方法， (3)不断以辨证的方式来澄清资料与假设间的关系，然後回应医师所 提出的临床问题。」 所以这边牵涉到几个概念，第一个便是明确的架构，第二个是应用心理 学的知识与方法，再来就是辨证与澄清资料与假设间的关系。我们可以 一个一个来看看这些变项的内涵所指陈的为何。 碍於精神科疾病的病理未知性与多样性，因此绝大多数的疾病诊断都是 以症状学作为诊断的基础 (所以有时候精神科医师也会被同行嘲讽know nothing and do nothing，外科则是know nothing but do everything、 内科则是know everything but do nothing…)。 而DSM-IV就是临床诊 断的主要架构(或是ICD-10)，有兴趣的版友可以参考DSM-IV的内容。 接下来，我们以精神疾病为例，当今天一个病患经过医师转介过来，因 为怀疑他有精神疾病，但是就是不知道可能是哪种精神疾病时，心理师 首先要找出这个病患是否具有下列核心症状：妄想、幻觉、思考障碍、 怪异行为。 这四项是构成诊断精神病的核心症状，因此当在衡监过程中若发现个案 呈现疑似上述症状时 ( 比如说个案对着椅子比划十字架口中念念有词 後才坐下，又或是对心理师表示自己是玄天上帝九龙神女的十九世弟子， 这次住院是为了超渡凡间一切苦难而来，甚至他可能会当场在衡监室中 面对你开始将身上的衣服全部脱掉，并在你瞠目结舌的当下，开始焦躁 不安地默念大悲咒等等 ) 心理师这时候除了必须将张大的嘴巴合起来强装镇定专业、找寻逃跑路 线外，脑海中也要开始一系列的资料蒐集与排除的过程，首先必须问的 就是这到底是不是精神症状？还是仅只是宗教信仰？还是他只是想搞我！！ (躺着也中枪) 再来就是这症状是否可能为医学状况所引起(有没有脑伤?其他内外科疾 病，通常这是医师便会先行排除)、是否可能为药物滥用所引起(这是很 棘手但是必须要澄清的问题)，在这些可能性都排除後，接下来便是思考 在精神病的范围下，他还有三个可能性的诊断，分别是精神病(急性期精 神病、类精神分裂症、精神分裂症)，再来是情感性精神分裂症、最後是 情感性疾患伴随精神症状，每一种疾病诊断的纳入排除条款都不一样， ( 详情请见DSM-IV附录A部分，非常好用!!!) 因此若对於架构不明确，我 们常常便会见树不见林。 我听过一段对话，充分的说明了人们如何一知半解的错误应用诊断条件而 妄加定论： 某SP_师A：「我觉得那个某某某应该是自闭症唷!!(语气肯定)」 某SP_师B：「是喔，怎麽说呢?」 某SP_师A：「因为他经过我旁边的时候眼睛都没有看我，然後在资源教室里 面，人家都用走的，偏偏他老是用跑的耶……很怪吧!!!所以 他应该是自闭症唷!!（得意）」 某SP_师B：「………那DSM你来写就好了咩…(摊)」 -------------------------------------------------------------------------------------------------------按照某A的逻辑，那我在指导教授面前时，几乎一直都是处在自闭症的状态。 前面说到妄想、幻觉、思考障碍等等精神疾病的核心症状，在这边心理师 必须对於这些临床上的term有确实的了解，并不是说病患跟你说他不断听 到有人在耳边跟他说话就代表这是幻听，详细内容有兴趣的可以参考 Fish‘s Psychopathology (2nd edn). John Wright & Sons.（孔繁钟译 (1992): 精神医学之症状与病徵, 合记）。 说到这个，我记得在我以前上班的时候，曾经发生过一件事情，那时有一位 离职将近两年多的护士，她有天在下班时间後恰巧途经这家医院，於是就上 去病房看看以前的老同事，而有位住院很久的病人也认识这位护士，於是很 愉快的跟她聊了几句，而大小夜护士交班时并没有转告离职同事来访的事情， 然後隔天医师看诊时： 病友：「医师医师!!!!我昨天晚上看到那个XXX(离职护士)了耶!!他跟我聊天 聊了好久说~」 医师：「……嗯恩，所以你有看到她，也有听到她跟你说话？」 病友：「对呀对呀！！！我们聊了很多，她就站在护理站里面跟我说话…」 医师：「嗯，这样呀……(噗)」 於是医师在病历上写下该病患出现幻听、幻视症状并决定加药治疗 病友：「e04！……」 [待续] --

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