"Medicine And Colonialism"(醫學與殖民主義) David Arnold(譯者：蔣竹山*) （初步校定者：林秋宜追蹤修訂，大為一小部分） 一、前言 過去常將醫學史視為英雄式地對抗疾病的過程，這樣的(書寫)傳統在歐洲殖民主義史與歐 洲史生產的過程中，都有一段長期且有力的支配時期。但在殖民脈絡下被強調的這種觀點 ，往往忽略了被殖民者的經驗；同時醫學工作者及殖民地官員也會援引醫療，作為證明其 殖民統治具有人道主義熱誠及高尚德行的證據，甚至強化這種觀點去替殖民主義本身辯護 。特別是在熱帶醫學史裡，不僅過去將之視為是以白種人的成就對抗惡病與不佳環境，也 被當成是對抗「當地人」的無知、迷信及惰性的歷史(24章，〈熱帶醫學〉)。當醫學被當 成具有客觀性的科學，而非政治建構及文化的加工品時，它已習慣性地被視為是一種萬靈 丹，是某種的抒發方式，而不再是具有控制性或高壓性的手段。即使當歐洲殖民主義持續 快速衰退之際，許多學者依然認為醫學是殖民主義當中比較高尚並具有補償性的特質；他 們並因此表示，不管殖民主義在政治層面來說是怎麼樣的不好，它畢竟帶給非洲及亞洲民 眾一些真實的好處。 最近已有越來越多的質疑與研究使殖民主義與醫學的討論從過去勝利者的眼光及聖徒式歷 史的角度，轉變至找尋醫學與殖民主義間，在經濟、政治與文化史的緊密結合。 學者們 已經開始留意到，殖民醫學裡的專業客觀性，反而將之與殖民統治的物質目標及意識形態 需要彼此聯繫起來。醫學因而可被視為是一種自已就能產生影響力的殖民勢力、政治權威 和社會控制之資源。同時，前述這些再詮釋主張醫療工作者對殖民統治的意識形態及操作 具有重要影響力，另一方面，它也因而質疑許多過去曾經歸因於醫學成就的發展走向。目 前，在歐洲征服及殖民海外史當中，比起醫療工作者精細努力和不確定的推論，疾病(和 一般由自然界中獲得，而非醫學所定義的「免疫」功能)常扮演著一個更具有說服力的歷 史動力，而在社會史及人類學方面，也產生了同樣的成果。今日的歷史學家較前人更願意 透過那些被支配者的經驗及觀點來看待殖民醫學；也更願意把歐洲醫學當成只是諸多互相 競爭的健康及治療制度中的一種(不必然是最可被接受或有效的)。雖然他們的結論不盡相 同，但過去全面宣稱西方醫學與真實歷史紀錄間的關係，已經出現了逐漸擴大的差距。 不論政治、社會和地理情況有多大的變動，「殖民主義」在過去四、五百年間，從開始就 一直是個很重要的詞彙。然而對於所有這些似乎是顯而易見的看法，殖民主義仍是一種難 以捉摸的現象。由於不同時期政治教條、經濟活動及文化實踐的差異性，我們很難定義出 一個令人信服且能適用於所有情況的殖民主義或殖民醫學特徵。一個可能解決之道是表明 有兩種殖民主義類型。像加拿大及澳洲是白人開拓者的殖民地，主要居住在溫帶地區，該 地的殖民主義顯示了與過去前歐洲時期（即殖民前的歷史）完全割離。隨著歐洲人種、語 言、制度和疾病的傳入，乃至於伴隨而來對原住民社會的任其衰頹或邊緣化，同時也在其 歷史轉變中，反映了這些殖民地全面仿照歐洲的醫學理念、機構及實踐的徹底及持續。 相對地，有許多(主要是熱帶)地區，特別是非洲及亞洲，這些地方的殖民主義是一種更為 短暫的歷史插曲：就像是一場短暫的相遇，在某些例子中甚至不超過一個或兩個朝代，而 且對當地社會只產生有限且區域性的影響。儘管這些地方都有殖民政府正式出現，當地人 口還是由許多不同的人種組成(像是加勒比的非白人移民)，而歐洲菁英依然與當地社會有 所隔閡，而侷限其活動在經濟、軍事及官僚控制上。 然而，簡單地將世界區分為溫帶及熱帶殖民地，可能會造成運用上的誤導。許多殖民地並 不適合這種分類，而是處於一個介於兩種極端之間的位置，像是法屬阿爾及利亞，當地的 歐洲殖民者始終無法趕走當地的阿爾及利亞人，或像是紐西蘭，該處的毛利人(Maori)在 白種人移入之後仍然存活下來，而且依然保留有民族及文化的認同。或許有許多不同的殖 民醫學類型與發展時序，反映了不同的社會和文化的結合，及其在時間向量上的變化。其 中有一種殖民醫學的類型壂基於英屬北美十三州的經驗，它開始於十七世紀初期，終於十 八世紀晚期，所處理的完全是白種移民者的歷史。這種北美十三州的殖民醫學類型，與十 九世紀初期或中期的法屬西非或印度支那相當不同，這些地方的歷史經驗涵蓋了白種統治 階層和大多數當地人的醫療經驗及活動。另一方面，雖然看起來塞內加爾與加拿大，或紐 西蘭與牙買加的醫學史有極大的不同，但任何簡單區分溫帶與熱帶的二分法，都很可能掩 蓋了所有的殖民地都可能分享到的類似特質。由於他們作為政治、經濟和文化屬地與帝國 勢力中心的從屬關係，這些特質使得他們有別於歐洲，而同樣的特質也將他們置於開拓的 地位。在最近有關殖民主義和醫學的爭辯中，殖民醫學是否充其量只是各種都市發展的原 型(它本身即依附於歷史改變和競爭壓力)，或是個非常不同的醫學，都代表了某些潛在的 重要問題。 這篇論文將特別集中在英屬印度，這個擁有許多非歐洲人口的熱帶與半熱帶 殖民地，極有可能表現與西方觀點不同的殖民醫學。在某種程度上，這些現象反映了熱帶 與亞熱帶地區和歐洲或其它溫帶地區不相同的疾病問題。在英屬印度，歐洲人建立了一小 群的統治菁英，同時西方醫學與殖民國家緊密地結合，展現在跨軍事、經濟、和行政活動 的密切合作上。在與移民為主的殖民地相較下，該地的醫學不僅具有國家取向的特點，而 且它在宣示帝國意識型態、協調或強加這些於與當地人民與文化有關的殖民主義上，亦扮 演了一個重要角色。 二、殖民擴張時期醫學工作者的角色 無可否認的，歐洲是殖民醫學的起源。殖民醫學乘著探險家的船艦，隨著殖民者的軍隊前 進。這些背景自動地使殖民醫學顯得與當地人既有的醫學信念與治療實踐不同，並協助維 持與歐洲的文化及專業的聯繫。根據這種歷史脈絡，殖民者(?)把醫學視為一種防禦的、 敵對的、或傳道的角色。雖然有些個人在歐洲擴張時--像墨西哥的Hernando Cortes(1485-1547)或加拿大Jacques Cartier(1491-1557)--珍視地方療法並尊重當地的 治療者，但這種情況是罕見及短暫的，或許只有當缺乏歐洲外科及內科醫生時才會發生。 特別是在十九世紀時，西方醫學開始於殖民主義初期，而在隨後的階段裡逐漸複雜化：而 從開拓與征服，變成國家建構、以及人類和自然資源的剝削。(第2章， "What is specific to western medicine"；第29章， "Non-western concepts of disease") 這些現象尤其反映在個別醫學工作者的多重角色中。在殖民化正式開展之前，醫生可能也 充當探險者。他們的醫學訓練增加了他們的生存能力，以及作為科學報告者的技巧。愛丁 堡出身的外科醫生Mongo Park(1771-1806)，他在一七九○年代的旅行，開啟了歐洲在西 非探險的重要紀元。 又如半世紀後在南非及中非的David Livingstone(1813-73)，他是 位超越過去歐洲所及之處的陸地探險與科學偵察先驅者。有時醫生兼有外交官員的雙重身 份，他們的醫學技術使他們成為內科醫師，並贏得了使蒙古帝王或北非的土耳其總督信任 的的名聲與特權，這些都使得他們替歐洲商人及未來的殖民者獲得了經濟及政治上壟斷的 權力。 由於缺乏可供自由運用的科學專家及受過訓練的自然學者，隨後的殖民當局可能要求醫學 工作者轉為調查殖民地，以報告國家的自然資源和資產，及可能威脅到歐洲人健康或妨礙 農作物的疾病。在十八世紀晚期與十九世紀初期時的歐洲與北美，即使瘴氣論在熱帶氣候 中會導致疾病的說法極具影響力，西印度、西非及印度的醫學工作者仍進行地形學的調查 ，及做維生資料的實驗以嘗試量化環境、醫學與人口學間的關係。他們不僅描述氣候、土 壤及植物，而且推測盛行疾病的發生率與成因。雖然有許多文獻提出歐洲人的健康與白種 人在外國地區存活的能力如同「舶來品」般，但上述問題很少完全與當地居民的健康分開 考慮；對此，甚至可以從考慮種族間體質的差異，導引出自然環境和特殊疾病的病因關係 。包括像Thomas Trapham(1673-1702)這些先驅者，他一六七九年出版的Discourse on the State of Health on the Island of Jamaica 已被公認是第一部解釋熱帶疾病與醫 學的英文著作；Thomas Winterbottom(1765-1859)的一八○三年出版的兩卷Account of the Native Africans in the Neighbourhood of Sierra Leone，記述他在西非七年的經 驗；James Johnson(1777-1845)是海軍外科醫生與The Influence of Tropical Climates, More Especially the Climate of India, on European Constitutes(1813) 的作者，該書歷經數版，到了一八六○年代作了修訂。透過他們對醫學的興趣，也使醫生 成為民族誌寫作的權威，紀錄著當地人與奴隸的慣習、困擾他們的疾病、及他們所使用的 醫療。有些醫生純粹是地方殖民者或新到的外科醫生的嚮導，其他則把自己視為科學帝國 擴張下的駐外特權觀察者，透過他們的書及學術論文為廣大社群服務，而這些著作有許多 是在歐洲的科學首都出版的。 醫學對殖民當局實際需求所負的責任，意味著醫生或外科醫師的首要工作是保存或恢復歐 洲軍人、船員、商人、殖民者、及官員的健康。一些新的殖民地，像十九世紀的澳洲及新 尼蘭島，表面擁有適宜的氣候(在一個當氣候似乎是主要決定健康與疾病的時代)，提供了 較英國為佳的環境。但許多熱帶地區很快就因疾病及死亡率招致惡名：就歐洲人的健康而 言，加勒比海和東印度地區足與西非媲美是「白人的墳墓」。打從歐洲的商業與政治依仗 著海權涉足這些地區開始，十八世紀與十九世紀初的歐洲人，在海上或拜訪熱帶海岸或島 嶼時的首要關懷就是健康問題：一七五三年James Lind(1716-94)出版的The Treatise of the Scurvy，只是許多海軍醫學文獻中的一例，該書論及健康問題與大西洋的奴隸貿 易、與東印度的商業，以及英法荷三國間的海權競爭的關係。由於其巨大的商業及戰略上 的重要性來看，西印度島嶼糖產地的大名，不斷出現在關於「溫帶氣候疾病」的早期英法 文作品時代。然而，由於一八三四年大英帝國廢除了奴隸制，以及西印度群島的繁榮衰退 ，到了一八五０年代，法國重心移至阿爾及利亞、塞內加爾、而英國則轉移到印度：這些 地區成為新的殖民觀察站及實驗室。隨著帝國勢力在東南亞(馬來亞、爪哇、法屬印度支 那)及北非，並介入半個撒哈拉非洲政治及經濟的發展，使得殖民(或「熱帶」)醫學進一 步擴張，部份文獻的重新定位時期於十九世紀晚期來臨。 三、白人殖民地的國家醫學服務 在白人為主的殖民地中，歐洲人很快地就成為人口主體，儘管西方醫學可能面對一些來自 「二流醫生」與「同質病源療法」(homoeopathy)不友善的競爭，西方醫學依然能夠找到 迅速擴張的擁護者，。 (第28章，〈非正統的醫學理論〉)私人開業醫甚至能因此不靠國 家贊助生存下來。但像十九世紀的阿爾及利亞、印度或爪哇，這些國家長期以來仍主要是 雇用西方醫療工作者。這些地方的國家權力主要依賴軍隊，且能夠為獨立的醫學專業開創 一些機會的白種殖民者、貿易者、及移民者少之又少，殖民醫學大部分是軍隊的事務，軍 隊因而扮演了許多醫療角色。殖民醫學為軍隊擺在第一優先的健康需求，提供了一個經過 訓練的醫學核心團體，又為專業化進程提供了一個路線；當大多數文明社會產生了醫學分 析和觀察機制時，殖民醫學成為醫學觀察與實驗的主要場所；像在法屬西非，軍隊常也是 唯一能夠進行多方面的公共健康活動以對抗瘧疾、黃熱病、及非洲錐蟲病的機構。(第19 章，Fevers)但在英屬印度，由於缺少相關的機構，殖民地的醫生則被派去擔任監獄監督 者與林務官員。這些地方的軍隊與醫學專業的關係相當密切。印度的醫學服務委員會 (IMS, India Medical Service)是最早的醫護機構，它結合了軍方和醫學階層，很可能在 戰爭時期從已開化的駐紮地轉回執行期軍事義務。最晚在一九二四年，IMS的功能已成為 「主要的軍事勤務」，而非洲與亞洲其它的殖民醫學服務也有類似情形。 最近許多的作者強調殖民醫學對當地社會的有限影響，以及它被侷限在服務殖民者本身的 需求。Ramasubban辯稱在十九世紀的英屬印度，保護軍隊和歐洲平民「無論何時都是最為 優先」的殖民健康政策。就她而言，殖民醫學本質上是「異質性的(enclavist)」，幾乎 完全是針對白種平民與駐軍的需要，而忽略了大多數的印度居民。不只是印度，在十九世 紀末、二十世紀初的非洲、亞洲與太平洋都有相當多證據支持這個論點。的確，這個時期 有許多以公共健康為名義所引進的措施(例如嘗試控制性病與妓女的傳染病控制運動)，幾 乎毫無隱藏地以白種軍人與平民健康為第一要務。(第26章，〈性傳染病〉；第51章，〈 公共健康〉)即使是霍亂、天花及瘧疾這些對印度人民的生命有強烈破壞性的傳染病，在 一次大戰前都因它對英國軍隊健康是個顯而易見的威脅，才首次促使了公共衛生改革與公 共健康部門的出現。(第52章，〈病原學〉；第53章，〈個人衛生學史〉)成功地改善在駐 印英軍健康的方法之一，是將兵營轉變為公共衛生「綠洲」，盡可能的截斷四周的疾病環 境。但並非所有的軍隊都因此普遍受惠，在印度、非洲及西印度的非白人軍隊則甚少有如 此的特權照顧。儘管這些非白人軍隊可能由於遺傳或後天的免疫力，比白人不易受疾病侵 擾，有時他們會被刻意地部署在當地一些地方，只因為經驗顯示歐洲人在當地特別危險。 這正是殖民主義改變從白人和黑人承擔疾病產生的方式之一。只有當醫療照顧逐漸引進， 提供了較佳的醫療照顧和改善白種軍人的公共衛生情況時，才有可能擴大到其它種族。 另一種歐洲軍民享有健康特權的方式是透過迴避及隔離策略。瘴氣理論主宰了十九世紀相 關疾病的因果與媒介關係，也鼓勵人們求助於一些不確定的治療方法。當受到像天花、霍 亂或瘧疾這些傳染病的威脅時，軍隊往往將兵營移駐至有益健康的暫時性野營地。為了維 護健康或加速歐洲軍民的康復，在熱帶許多地區都在丘陵地區興建療養營地。到了一八九 ０年代中期，印度有將近四分之一的軍隊駐紮在丘陵地。受到疾病細菌理論的影響，迴避 策略在十九世紀將要結束之際變得格外重要。當細菌學研究開始揭露出瘧疾與其它疾病是 如何藉由人類宿主傳至其他人時，疾病的產生不再像過去被等同於病原的出現，而是歸咎 於活生生的「土著帶原者」(native reservoirs)。因此維繫歐洲人健康的一種方式是使 白人的居住區域盡可能的遠離「土著」區域，或都市外圍被視為帶有鼠疫、天花及其它疾 病的非白人居住區間，設置公共衛生防疫線。 四、本地人的健康照顧 然而，雖然維護歐洲軍民的健康無疑是一種特權，但如果認為只有歐洲人能獨自利用殖民 醫學的觀念是錯誤的。因為基於保護白人健康的邏輯，醫學可能需要去維持其公共衛生隔 離圈或滲透至周邊的人口中。某種程度的干涉或許是必要的，即使只是對經常與白人軍民 接觸的僕人、軍隊隨從、雇工施予注射疫苗與預防接種。儘管資本主義者逐利的動機常需 要外在政治壓力的額外刺激，歐洲醫學擴張超越白人/軍隊範圍的主要誘因，常是為了使 殖民地勞工較有生產力並因此獲取利益。像軍隊、殖民農場及礦場不例外地常是高患病率 與死亡率的場所：對於勞工粗糙的治療、食物缺乏、擁擠、不衛生的生活狀況、不健康的 場所、和來自不同疾病環境的人們之雜居，都導致會某種風土病出現。因為礦工高比例的 疾病死亡率，可能說服雇主願意為工人或奴隸提供初步的健康照護。例如透過從可能受懲 或送回工作的「偷懶者(shirkers)」中區分誰是真的有病，醫生可能是更有效的勞工管理 的助手。高昇的疾病與死亡率可能也喚起歐洲人道主義者的義憤填膺，並迫使醫學與公共 衛生改革的對象包括了頑抗的奴隸擁有者與農場主人。殖民國家本身可能被迫去干涉以防 止進一步的反彈，或去確保勞工的供應不會消失，乃至於癱瘓那些對其稅收不可或缺的事 業。當時極簡單的健康標準之一，就是殖民政權能有效地實施對勞工控制的強制與剝削的 模式。 早在1780與1790年代大西洋奴隸貿易時，就已建立醫學對勞工合法化的管理角色。由於人 道主義者反對奴隸貿易，英國國會根據其國內狀況允許奴隸貿易繼續。但「幾內亞外科醫 生」則依據法律要求，在奴隸離開非洲與進入美洲前予以檢查，同時亦幫助奴隸在「 middle crossing (跨洋航行中)」的考驗下存活下來。一種商業與政治壓力的類似結合也 在西印度群島產生，使該地的殖民者有義務建立「病坊」或「奴隸醫院」。隨著1834年大 英帝國廢除奴隸制度，在南亞與其它地區農場的印度雇工都受到注意，並產生類似法治與 醫學的強制管理。在荷屬東印度、英屬馬來亞及西南非的農場與礦場經濟上，雖然無法充 分保護地方或移民工人免於遭受職場環境的危險，但他們都曾接受某種程度的醫學照顧， 這是周遭居民所沒有的。 因此與殖民地勞工有關的管理，是使得西方醫學擴展到至非白人階層的方式之一。像苺疹 、腳氣病、鉤蟲病，這些按時輪流出現的疾病，都是農場工人特有的疾病，定它們在熱帶 醫學的年譜上佔有重要的地位。但如果把將焦點集中在農場與礦場工人需求時，殖民醫學 卻只是建立了某些座落在白人軍民旁的新的「被孤立的群體enclaves」。就像軍隊把少量 的醫學資源集中在農產及礦工一樣，殖民醫學突顯了對殖民健康條見的男性偏見，而忽略 了女性、兒童及鄉村社會的健康是一體的看法。 五、流行病對公共衛生服務的影響 逐漸地，殖民醫學伸出它的觸角。例如在歐洲，傳染病對發展公共健康與改善醫學服務， 是一種強有力的刺激。溫帶殖民地與熱帶在十九世紀及二十世紀初期都曾遇過一連串的傳 染病：1830與1880年代間的霍亂及天花；1890與1900年代的鼠疫；1819至1919年間的流行 性感冒。從這些傳染病學危機與殖民健康當局控制它的嘗試當中，許多文獻量記載了殖民 醫學史和較不受注意的民間醫療的經驗與認知。在東非及中非，二十世紀初期的錐蟲病很 快就被流行性感冒、鼠疫及瘧疾取代。在印度，霍亂促使英國成立皇家委員會掌管軍方的 公衛狀況，並隨後引起英國首次慎重地嘗試為印度草規劃公共健康制度。1896年於孟買爆 發的鼠疫獲得史無前例的國家性的醫療干預，迫使國家重新檢視主要的公共衛生與醫學服 務。 隨著新興醫學科學克服疾病能力的信心出現，十九世紀末二十世紀初的傳染病加速了殖民 國家的成長，也顯示它的擴張進入了過去未曾接觸的社會區域。特別是在熱帶殖民地的例 子中，該地的私人開業醫與民間救濟的貢獻相當小，而國家的角色相對較大。不過各個殖 民地區改變的速度有顯著的不同。在某些白人殖民地，私人醫療與公共健康的發展可能是 快速的，並與當代歐洲同步發展(或甚至超前)。例如其它白人殖民地，貧窮移民在 1861 年Otago黃金搶購熱潮時湧入紐西蘭，為早期公共健康狀態提供了公共衛生制度上的刺激 。類似地，1890及1900年代全國性流行鼠疫的威脅導致紐西蘭的恐慌，並引導政府承擔全 面地公共健康權力：它亦迫使殖民當局稍後開始關心毛利人的健康。受到英國憲法的規定 ，紐西蘭自1907年來即成為自治領地，脫開陳舊的殖民階層，並在英國本土設立前已設有 健康部長將近二十年，例如兒童福利在許多方面較英國有更多革新與遠見。這些發展暗示 了殖民醫學並非總是延續及依靠歐洲都市類型與作法。 但其它地區，特別在熱帶，殖民政府可能阻礙了西方醫學引入本地，並可能抵制民眾與行 政努力上的需求。在印度，部分公共健康責任於1880年代轉至地方政府部門，部分仿照英 國維多利亞時期的公共健康的市營制，但缺乏使其有效運作的基金或市民熱烈參與。在東 非，當政府開始承認對非洲人應有像對歐洲人健康一樣的責任時，國家醫學服務的大幅擴 張才在一次世界大戰後出現。醫院是殖民醫學早期的一項特徵，但在都市配置及種族排外 觀念上，這些醫院傾向有異質團體的特質。直到1850年代之後，印度及其他殖民地的藥局 與診所才開始在鄉村設立。從1920年代開始，又增加了藥局及巡迴醫療小組。當西方醫學 開始將注意力轉向貧窮與營養失調，鄉村衛生學與公共衛生、婦女與小孩健康問題時── 簡而言之，到殖民末期時，當時的西方醫學可能還不是那麼普遍的情形下，醫療開始根據 公共健康而非殖民國家狹窄的優先順序觀念，。1947年英國歸還印度主權前夕，和當時英 國每1,000人有一位醫生，每300人有一位護士相比，印度每6,300人只有一位合格醫生(西 方醫學的)，而每43,000人只有一位護士。在北印度聯合省的鄉下地區，每106,000人只有 一間醫院或藥局。1940年代中葉一份印度國家健康的官方調查總結說：現存健康服務「不 足以符合人民的需求」，而這說法並不令人驚訝。許多非洲與東南亞殖民地在獨立後，狀 況一樣壞，甚至更糟。因歐洲人壟斷醫學專業的程度，並且幾乎只將最低層的職位授與本 土社群，西方醫學在許多殖民地的有限度擴展反見惡化。醫學專業與殖民國家的緊密關係 ，因為有像英國帝國一般，龐大的醫學組織發揮壓力，又有反對任用非洲與亞洲人的種族 主義者為之辯護，大大限制了從低階的種痘員、護士、外科醫師助手、到助理外科的非白 人民族。甚至在印度，醫學教育雖可溯自1835年加爾各達醫學院的成立，卻花了一世紀才 廢除印度醫學部門的種族歧視。 六、歐洲擴張主義的疾病因素 從一個比較粗略的角度來看，疾病與醫學在歐洲擴張主義歷史中扮演中心的地位。學者們 極力支持疾病與醫學是歐洲帝國海外創建與發展的構成因素。當我們比較數十年前的歷史 學時，有點令人驚訝的是，疾病與醫學已經成為歐洲擴張主義者駕馭海外，以及區分全球 為白人與非白人殖民地時的仲裁者。像傳染病天花與麻疹廣泛被認為摧毀與攪亂了先前全 球被孤立區域，像好望角、澳洲、紐西蘭、及太平洋島嶼的本土人口，因而清除了歐洲人 征服與殖民的障礙。在這類地區，西班牙征服者(conquistadores)的勇氣與膽量曾經一度 被認為是摧毀墨西哥與秘魯的阿茲特克及印加帝國的原因，歷史學家目前開始找尋進一步 隱藏與致命的侵略者：天花病毒。若沒有疾病因素相助，他們懷疑西班牙與之後在美洲的 歐洲侵略者有可能會成功或導致印第安人的反抗無效。相反地，傳染病被認為大大阻礙了 歐洲侵入非洲數個世紀，直到十九世紀下半葉奎寧打開了歐洲強權之路為止。結合了種族 的免疫與敏感型態的黃熱病及瘧疾，不知不覺地從美洲傳入，目前被認為支配了加勒比海 地區的種族結構與獨特的殖民及勞工歷史。 這種太過強調生物決定論的趨勢或許是有爭議的，這些手段及動機塑造了歐洲擴張主義數 個世紀，而忽略了手段與動機交互作用的複雜性也是危險的，。但這些強調疾病侵害與免 疫，而非可知的人為措施的論述，已經轉移了醫學的角色。由於疾病所佔據的優勢地位， 西方醫學則相對地是位相當軟弱的敵手。的確，曾經因解救大部分非、亞及太平洋地區免 於疾病災禍而受到讚揚的歐洲殖民主義，目前廣泛地被視為「有害健康」(就如同Donald Denoon所稱)，它一直無法有效地解除死亡的危機直到最近。艦隊、軍隊、數以百萬的奴 隸、及雇工的移動，建構起了先前互相孤立區域間全球性新的傳染病學連結，疾病傳播透 過生態改變與社會混亂，由貧民窟與城市開始引發不幸，這些都暗示了死亡率的遽增將緊 隨著歐洲統治而來。相對地，醫學至少還是比較不枉費非殖民者對它的信賴。西方醫學在 熱帶領土，對於不熟悉的氣候與疾病施以激烈的治療方法，或許對不幸的白人或黑人病人 的健康大有幫助。在1850年代前，由於會導致劇烈腹瀉與大出血的特性，醫學所損害的生 命可能比救活的還多。雖然有些學者如Philip Curtin對於從十九世紀中葉以來的一些衛 生學和公衛措施，在抑制歐洲人的死亡率的效能上深具信心，並強調同時期以來奎寧在預 防瘧疾上的貢獻，仍有學者依然懷疑西方醫學在在二次大戰前熱帶地區的實際成果。 某些醫學措施的確較其它的治療更有效。兩種最被廣為討論的是天花種痘疫苗及奎寧預防 法：在歐洲人本身在傳播疾病到全球其它地方外，天花是第一個廣為運用在歐洲以外地區 的西方醫療措施之一(在Edward Jenner[1749-1823]發現它的十年內，它被介紹遠至殖民 地墨西哥及錫蘭)；它也在抑制疾病侵入的嘗試上起了作用。有些作者視種痘對天花死亡 率有直接的影響，因為它提供了醫學專家一種可靠的保護手段以對抗最常見與最致命性的 疾病。然而，基於民眾反抗與建立可靠的種痘機構的困難，在面對技術問題(像血清在熱 帶與潮濕氣候地區的保存)與殖民政府適當傳遞種痘疫苗的能力時，依然有實際效用上的 的疑慮。從西印度群島、亞洲、非洲的種痘研究看來，從長遠看來它在降低本土與歐洲人 死亡率上是有效的，不過它比先前我們所知的花了更久時間與遭遇更多障礙。 奎寧預防法亦一直受到爭議。在預防與治療瘧疾上，奎寧的使用超過當時任何一種其它的 醫學發現，被視為是使歐洲人滲透非洲與擴展他們對亞洲支配的重大突破。隨著早期西非 探險的重大死亡率，1854年William Baikie(1825-64)成功的將奎寧用在尼日的探險上， 這證明了疾病對歐洲探險與控制不再是一種障礙，如作家Oliver Ransfold所斷言：它是 「讓白人征服非洲的主要因素」。但尚有些證據似乎仍有疑問。在尼日探險四十年後，歐 洲人依然死於瘧疾或變的軟弱無力。雖然白人在熱帶非洲的死亡率從1890年代開始急遽下 滑，有部分原因是因為隨著Ronald Ross(1857-1932)發現了蚊子在瘧疾傳染過程中所扮演 的角色，引進了寄生蟲控制方法。在十九世紀下半葉熱帶地區，奎寧的使用於歐洲人間一 點也不普遍，同時長久以來對所需適當服用量也不一致。再者，在規律的服用與藥品充足 的情況下，奎寧或許能對歐洲人提供有價值的保護，對其它熱帶居民而言，則可能難以取 得奎寧或根本不歡迎奎寧。儘管政府企圖將奎寧的使用大眾化，瘧疾持續整個殖民時期， 成為英屬印度死亡率的主要因素(即使不是最為主要的)。 最近的注意力已經朝向企圖量化人口統計學對醫學與疾病的影響，醫學對帝國的貢獻不應 只根據它對健康與死亡率的影響來理解。即使不能量化，醫學也是一種帝國意識型態整體 機制的一部份。當殖民主義被信心十足地等同於文明時，在歐洲文明給予未開化世界的諸 利益中，醫學被賦予了顯著的位置。當在1899年英帝國勢力在印度處於全盛時期時，總督 Lord Curzon(1859-1925)宣稱從英國到印度的人不只是征服者，而且是施恩者，帶給他們 宗教、法律、文學、和科學。英國法律與宗教的價值或可吹毛求疵地加以批判，但有關科 學，特別是醫學科學，他相信並沒有「不一致的看法」。醫學是所有科學中最「一視同仁 」的；它擁抱「在仁慈的請求下，世上每位遭受苦難的人們」：它超越了社會階級、主義 、及性別。醫學本身為英國在印度的統治提供了充分的正當性。Curzon並非唯一選擇挑出 醫學好處和確認歐洲的「文明任務」的人。對Rudyard Lyautey(1865-1936)而言，要求消 除疾病是「白人負擔」的一部份與帝國慈善救濟的結束，例如Hubert Lyautey(1854-1934)，法國殖民地醫學服務的主要創造者之一，他在回憶 Curzon的一段 話中提到：「La seule excuse de la colonisation c'est le medecin」（殖民地存在 的主要原因就是科學）。 七、西方醫學與本土醫學制度的關係 對於大量依靠軍隊、警察、收稅者、及司法官的政體而言，樂於相信透過內科與外科醫生 ，就能以低成本獲得與維持有效控制，而且醫學與教育一樣，較任何東西更能夠破除對殖 民統治的文化對抗。有時醫學被視為是一種「開化及安撫的力量」--熟練的醫生遠勝過一 隊步兵，而一間經營完善的醫院「終究遠較一組馬克沁重機槍(Maxim guns)有強大威力」 。附加於它的「開化與安撫」角色的重要性，使得殖民醫學不再只是一種異質群體所使用 的詞彙，而具備了更進一步的意義。醫學在意識型態支配與當地人的文化再現方面，亦扮 演一種強勢的力量。到了十九世紀中，醫學已具備權威性的地位，被當成公正與客觀科學 的權威。西方醫學以有利的證據證明它的殖民統治代表了理性與進步，而本土社會愚蠢地 珍愛迷信與巫術，被無知與殘酷所統治。醫學科學抱持著歐洲已經脫離黑暗時代的信念與 習慣，或隱或現地進行一場與歐洲人不熟悉或厭惡的社會與宗教慣習的長期競爭。在社會 達爾文主義與帝國強盛時期，醫學論述與實踐充滿了種族語言，極力保存與保護白人的健 康，而把各種的邪惡與厭惡歸因於其它種族。醫學透過其權威地位強為非白種人貼上身體 與文化的定型標籤--他們體弱、昏睡、亂婚等等--並極力主張歐洲的文化與種族優越。醫 療工作者可能是帝國的批判者，但他們的影響力更普遍地隱藏在和意識型態合作的政治與 政治附庸中，成為這些知識驅動力的一部份。 在它更霸權的野心中，西方醫學聯合了宗教機構與「精神征服」。這在國家本身醫學機構 缺乏或較弱的地區特別明顯。在西屬美洲殖民地的聖方濟修會、為多明尼加人、依據其它 宗教命令創立了醫院和照顧生病及貧窮的印地安人，他們的動機之一是說服人們改信基督 教。這也是之前曾對南西班牙的摩爾人使用的涵化策略。對於十九世紀非洲、亞洲及太平 洋諸島的殖民主義來說，透過醫學來傳福音也是重要的，雖然其角色的變動極大。傳教士 直到1813年才被印度接受，甚至在那之後，殖民政府依政治考量，都盡可能地與傳道者保 持距離：但始終無法做到，這也被視為是導致1857年的暴動的原因。在印度，教會醫學對 國家醫學而言，位居次要，或者僅限於國家較不重視的地方：像痲瘋病人的治療與照護。 到了1880年代，「閨房傳教團」為印度婦女在家中提供醫療協助，進而開始打破印度殖民 醫學長久以來的嚴重男性偏見。 1920年代前在非洲許多地方，國家醫學的服務對象完全限於歐洲軍民，因此教會醫學主導 了非洲人民的健康照顧。起初，醫學主要被視為是保護傳教士自身健康的工具，但當他們 傳福音的努力受阻時，傳教士們轉而以醫學來打開門戶，否則便會被拒於門外。基督教的 「治療」教義和人道主義實踐面對地方「巫醫」的勢力，也是一種刻意的挑戰。藥房與醫 院幫助吸引信徒，以建立與維持可運作的基督教社群，甚至擋開來自敵對傳教士團體的競 爭。雖然一次世界大戰後殖民政府接收了傳教士部份的醫學工作，但國家的「文明化」企 圖與教會醫療間的關係，仍然有相當大的寬容性。 西方醫學的文化與政治堅持是明顯地，態度亦傾向於批判本土醫學。美、非及亞洲地區的 西方醫學的運作有別於本土醫學習慣與治療信念。醫學的殖民性質的特色是企圖建立它對 被殖民者身體的優越或壟斷權。從非洲「巫醫」、靈媒到印度與伊斯蘭醫學的回教國家醫 生(vaidyas及hakims)，他們對本土治療者的強力指責，宣稱本土醫學的施行根植於迷信 ，充其量只是經驗主義，而且常具有危險性。雖然西方醫學與本土醫學的最初接觸可能是 公開且平等的，但特別在十九世紀後半葉，當西方醫學較以往更相信它獨一無二的科學基 礎，以及較優良的治療能力後，西方醫學的開業醫抱持不友善態度卻較為常見。在介於醫 學與國家的意識型態與功能關係的進一步證據方面，只要是反對醫學或政治的行為或儀式 ，殖民的政權就會介入--因此隨著牙買加1760年的奴隸叛亂，殖民政府宣佈當地「巫術」 為不合法，禁止十九世紀後半葉印度部分地區的種痘，1917年禁壓奈及利亞的Sopona天花 儀式，和1920及30年代英屬非洲殖民地的巫術儀式。殖民國家因此成為何者為「好」或「 壞」醫學的仲裁者。但西方與本土醫學關係不只是不相容，仍可能還有挪用成分。在許多 擴張中的殖民世界裡，西方醫學的出現常伴隨著新藥物的找尋，這些藥或許可增加歐洲藥 典，或成為較進口藥品更便宜與方便的替代物。這種探尋進一步受到各地神祇(或自然界) 自會提供地方熱病與不正常出血的治療物之信念的鼓舞。尋找藥物在有些地區與時代較其 它的地方更為重要。歐洲與美洲有一種「哥倫布式的交換」，在該交換面向中曾獲得了許 多有價值的新世界醫藥。雖然有些來自印度或透過實驗的藥被應用在北美，但南美中部與 北部提供了更豐富的資源，包括鎮痛劑、金雞納樹、及催吐劑。十九世紀印度曾有一個由 Ayurvedic(身心治療)開業醫所進行的植物和礦物萃取的深入調查，但其結果對歐洲而言 ，卻少有新的或持續受到歐洲開業醫的喜愛。但當歐洲任意地掠奪了土著的藥劑學以尋找 合適的藥時(與其它「有用的」植物及礦物)，卻沒有相符的文化概念與宗教實踐的配合， 而這些概念和實踐是土著使用藥物的根源。當阿茲特克人(Aztec)的藥被西班牙人所利用 時，這些藥只被以歐洲熟悉的體液病理學觀點瞭解：而對阿茲特克人如何使用它們或為何 相信其效力則不感興趣。採用土著治療的習慣而非藥物，在殖民過程中是罕見的。珍納式 (Jennerian)的種牛痘術(預防接種對抗天花)是非洲與亞洲許多地區習慣融入歐洲醫學的 一個罕例，甚至種人痘法(vaccination)很快被取代。 因為殖民醫學與國家權力緊密地結合，並對本土治療習慣抱持敵視態度，在一般觀念中， 兩者或許變的難以區別--一樣地不友善、強制的、有惡意的。甚至被十九世紀殖民主義者 相當具信心地當做歐洲最大恩惠之一的種痘，可能被解釋為一種痛苦的及陰險的過程，藉 由這個過程，國家將「標籤」加於打算應徵雇傭工作的勞工、改信基督教者、或提供祭品 給殘酷的神祇。對於與殖民主義接觸的第一代或第二代的許多土著而言，醫學是謠言、不 可信任、欺騙，及抵抗的強有力源頭。因為國家掌控了屬於地方傳統範疇的社會及文化生 活，這些先前都是由疾病控制與社區醫療的領域，因此殖民醫學與本土社會的衝突愈演愈 烈，但疾病控制與社區醫療或許從未成為任何統治者責任的一部份。當白人殖民地能夠完 全地發展出去中心化(de-centralized)及自發的醫學制度時，在非洲、亞洲、及太平洋的 醫學則成為國家權力的強制展現之一。部分因為這原因，西方醫學常成為反殖民運動成長 中的一個批判話題。一些國家主義者及傳統主義者尋找恢復舊醫學信仰與實踐，當作譴責 西方殖民主義與文化霸權的部分理由，但也有受西方教育的政治家與西方醫學本土開業醫 ，他們憎恨種族歧視與殖民醫學的狹隘優先順序，並爭辯殖民醫學未在國家建設與經濟發 展上分得好處，他們因而主張將醫學與公共健康放在殖民主義所認可的中心位置上。 西方醫學獨佔性的企圖實際上常因本土的迴避與抵抗而失敗，或常因官僚漠視與財政緊縮 而受阻，終究未實現。這些活動常在文化與社會中留下一些空間，使得既存的疾病與醫學 用語能與殖民習慣不著痕跡地持續和平共存。例子之一是新世界的黑人。儘管他們的粗俗 與討厭的行為已從非洲家鄉剔除而送往美洲，這些奴隸與其後裔依然保有一些與非洲的醫 學連結或發展出新的和融合的醫學文化。雖然殖民地醫院建在西印度群島與美國南方，但 黑人醫學信念及習慣仍不著痕跡地對抗其奴隸主人的醫學，因而被容忍或殘存下來。在印 度，本土文化因為相當堅持一世紀而終未被殖民主義消除，印度的Ayurvedic(身心治療) 與伊斯蘭的Yunani醫學制度，在一段時期的衰微及官方敵視之後，因十九世紀晚期及二十 世紀早期中產階級建立了新的特權，而成為國家的信仰復興運動一部份。甚至當流行一些 西方醫學特徵時，Ayurvedic與Yunani醫學代表了相對於西方醫學外較可接受的另類選擇 。更甚者，在印度鄉間，西方醫學實踐的進步緩慢，甚至直到1947年才在疾病保護神祇與 民俗醫療的通俗信仰上有所改變。由於大部分熱帶地區的醫療都有獨佔傾向，殖民醫學實 際上不得不接受多元論。 八、結論 歐洲醫學未經修飾地全盤傳至殖民地的舊有說法，目前已受到批判。近來，更加強調由「 邊遠地區」、遠離都市型醫學中心、及缺乏有偏僻地與大草原性格的內科醫師所驅使的改 革。相反地，人們所經常爭論的殖民地區與當代歐洲的醫療行為比較起來，事實上區別並 不大：例如，1800年前殖民美洲的醫學機構與醫學形式，或許就與同時期歐洲的相當類似 。數個世紀以來，歐洲大學與醫學院對海外醫學據點提供了內科醫生與外科醫師，這些或 許為海外西方醫學帶來了像在歐洲一樣地高程度的標準化。受過訓練的醫學人員的流通大 多只有一種管道──從歐洲到世界其它地區──因為殖民地對於那些無法或不願受雇於國 內的醫生而言，是重要的出口地。但是至少有一些值得注意的醫生例子──像James Ranald Martin(1793-1874)，他在印度四十四年後，任職於兩個英國皇家委員會，以及協 助在Netley設立皇家維多利亞醫院；而Edmund Parks(1819-76)，他在印度的短暫的軍事 外科醫生經驗，幫助他成為日後的「現代衛生學創立者」──他成功地從「邊緣」移向英 國事業中心。 十九世紀晚期歐洲帝國的擴張、新經濟及政治需要的興起、以及新的運輸與溝通網路的成 長，使得醫學較以往更像一個遍及全球的帝國計畫。像Patrick Manson(1844-1922)、 Ronald Ross、及阿爾及利亞、印度、馬來亞的研究機構，都能夠對位處中心地帶的科學 界貢獻其田野研究成果，而來自歐洲專門機構的巡迴專家及委員會，甚至能夠對偏遠殖民 地傳播最新的醫學發現。這個快速的人員與思想移動暗示了在帝國機制內，以及殖民地作 為研究站與實驗室的角色下，專業與科學連結的重要性；但是它亦意涵了第一次世界大戰 前夕殖民醫學的方式，就像殖民地本身，已經成為帝國勢力間強烈對抗與暫時合作的來源 。醫學在這帝國主義全盛時代，或許比任何其它時代，在意識型態與殖民統治的技術過程 上都來的重要。 --

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