"Medicine And Colonialism"(医学与殖民主义) David Arnold(译者：蒋竹山*) （初步校定者：林秋宜追踪修订，大为一小部分） 一、前言 过去常将医学史视为英雄式地对抗疾病的过程，这样的(书写)传统在欧洲殖民主义史与欧 洲史生产的过程中，都有一段长期且有力的支配时期。但在殖民脉络下被强调的这种观点 ，往往忽略了被殖民者的经验；同时医学工作者及殖民地官员也会援引医疗，作为证明其 殖民统治具有人道主义热诚及高尚德行的证据，甚至强化这种观点去替殖民主义本身辩护 。特别是在热带医学史里，不仅过去将之视为是以白种人的成就对抗恶病与不佳环境，也 被当成是对抗「当地人」的无知、迷信及惰性的历史(24章，〈热带医学〉)。当医学被当 成具有客观性的科学，而非政治建构及文化的加工品时，它已习惯性地被视为是一种万灵 丹，是某种的抒发方式，而不再是具有控制性或高压性的手段。即使当欧洲殖民主义持续 快速衰退之际，许多学者依然认为医学是殖民主义当中比较高尚并具有补偿性的特质；他 们并因此表示，不管殖民主义在政治层面来说是怎麽样的不好，它毕竟带给非洲及亚洲民 众一些真实的好处。 最近已有越来越多的质疑与研究使殖民主义与医学的讨论从过去胜利者的眼光及圣徒式历 史的角度，转变至找寻医学与殖民主义间，在经济、政治与文化史的紧密结合。 学者们 已经开始留意到，殖民医学里的专业客观性，反而将之与殖民统治的物质目标及意识形态 需要彼此联系起来。医学因而可被视为是一种自已就能产生影响力的殖民势力、政治权威 和社会控制之资源。同时，前述这些再诠释主张医疗工作者对殖民统治的意识形态及操作 具有重要影响力，另一方面，它也因而质疑许多过去曾经归因於医学成就的发展走向。目 前，在欧洲征服及殖民海外史当中，比起医疗工作者精细努力和不确定的推论，疾病(和 一般由自然界中获得，而非医学所定义的「免疫」功能)常扮演着一个更具有说服力的历 史动力，而在社会史及人类学方面，也产生了同样的成果。今日的历史学家较前人更愿意 透过那些被支配者的经验及观点来看待殖民医学；也更愿意把欧洲医学当成只是诸多互相 竞争的健康及治疗制度中的一种(不必然是最可被接受或有效的)。虽然他们的结论不尽相 同，但过去全面宣称西方医学与真实历史纪录间的关系，已经出现了逐渐扩大的差距。 不论政治、社会和地理情况有多大的变动，「殖民主义」在过去四、五百年间，从开始就 一直是个很重要的词汇。然而对於所有这些似乎是显而易见的看法，殖民主义仍是一种难 以捉摸的现象。由於不同时期政治教条、经济活动及文化实践的差异性，我们很难定义出 一个令人信服且能适用於所有情况的殖民主义或殖民医学特徵。一个可能解决之道是表明 有两种殖民主义类型。像加拿大及澳洲是白人开拓者的殖民地，主要居住在温带地区，该 地的殖民主义显示了与过去前欧洲时期（即殖民前的历史）完全割离。随着欧洲人种、语 言、制度和疾病的传入，乃至於伴随而来对原住民社会的任其衰颓或边缘化，同时也在其 历史转变中，反映了这些殖民地全面仿照欧洲的医学理念、机构及实践的彻底及持续。 相对地，有许多(主要是热带)地区，特别是非洲及亚洲，这些地方的殖民主义是一种更为 短暂的历史插曲：就像是一场短暂的相遇，在某些例子中甚至不超过一个或两个朝代，而 且对当地社会只产生有限且区域性的影响。尽管这些地方都有殖民政府正式出现，当地人 口还是由许多不同的人种组成(像是加勒比的非白人移民)，而欧洲菁英依然与当地社会有 所隔阂，而局限其活动在经济、军事及官僚控制上。 然而，简单地将世界区分为温带及热带殖民地，可能会造成运用上的误导。许多殖民地并 不适合这种分类，而是处於一个介於两种极端之间的位置，像是法属阿尔及利亚，当地的 欧洲殖民者始终无法赶走当地的阿尔及利亚人，或像是纽西兰，该处的毛利人(Maori)在 白种人移入之後仍然存活下来，而且依然保留有民族及文化的认同。或许有许多不同的殖 民医学类型与发展时序，反映了不同的社会和文化的结合，及其在时间向量上的变化。其 中有一种殖民医学的类型壂基於英属北美十三州的经验，它开始於十七世纪初期，终於十 八世纪晚期，所处理的完全是白种移民者的历史。这种北美十三州的殖民医学类型，与十 九世纪初期或中期的法属西非或印度支那相当不同，这些地方的历史经验涵盖了白种统治 阶层和大多数当地人的医疗经验及活动。另一方面，虽然看起来塞内加尔与加拿大，或纽 西兰与牙买加的医学史有极大的不同，但任何简单区分温带与热带的二分法，都很可能掩 盖了所有的殖民地都可能分享到的类似特质。由於他们作为政治、经济和文化属地与帝国 势力中心的从属关系，这些特质使得他们有别於欧洲，而同样的特质也将他们置於开拓的 地位。在最近有关殖民主义和医学的争辩中，殖民医学是否充其量只是各种都市发展的原 型(它本身即依附於历史改变和竞争压力)，或是个非常不同的医学，都代表了某些潜在的 重要问题。 这篇论文将特别集中在英属印度，这个拥有许多非欧洲人口的热带与半热带 殖民地，极有可能表现与西方观点不同的殖民医学。在某种程度上，这些现象反映了热带 与亚热带地区和欧洲或其它温带地区不相同的疾病问题。在英属印度，欧洲人建立了一小 群的统治菁英，同时西方医学与殖民国家紧密地结合，展现在跨军事、经济、和行政活动 的密切合作上。在与移民为主的殖民地相较下，该地的医学不仅具有国家取向的特点，而 且它在宣示帝国意识型态、协调或强加这些於与当地人民与文化有关的殖民主义上，亦扮 演了一个重要角色。 二、殖民扩张时期医学工作者的角色 无可否认的，欧洲是殖民医学的起源。殖民医学乘着探险家的船舰，随着殖民者的军队前 进。这些背景自动地使殖民医学显得与当地人既有的医学信念与治疗实践不同，并协助维 持与欧洲的文化及专业的联系。根据这种历史脉络，殖民者(?)把医学视为一种防御的、 敌对的、或传道的角色。虽然有些个人在欧洲扩张时--像墨西哥的Hernando Cortes(1485-1547)或加拿大Jacques Cartier(1491-1557)--珍视地方疗法并尊重当地的 治疗者，但这种情况是罕见及短暂的，或许只有当缺乏欧洲外科及内科医生时才会发生。 特别是在十九世纪时，西方医学开始於殖民主义初期，而在随後的阶段里逐渐复杂化：而 从开拓与征服，变成国家建构、以及人类和自然资源的剥削。(第2章， "What is specific to western medicine"；第29章， "Non-western concepts of disease") 这些现象尤其反映在个别医学工作者的多重角色中。在殖民化正式开展之前，医生可能也 充当探险者。他们的医学训练增加了他们的生存能力，以及作为科学报告者的技巧。爱丁 堡出身的外科医生Mongo Park(1771-1806)，他在一七九○年代的旅行，开启了欧洲在西 非探险的重要纪元。 又如半世纪後在南非及中非的David Livingstone(1813-73)，他是 位超越过去欧洲所及之处的陆地探险与科学侦察先驱者。有时医生兼有外交官员的双重身 份，他们的医学技术使他们成为内科医师，并赢得了使蒙古帝王或北非的土耳其总督信任 的的名声与特权，这些都使得他们替欧洲商人及未来的殖民者获得了经济及政治上垄断的 权力。 由於缺乏可供自由运用的科学专家及受过训练的自然学者，随後的殖民当局可能要求医学 工作者转为调查殖民地，以报告国家的自然资源和资产，及可能威胁到欧洲人健康或妨碍 农作物的疾病。在十八世纪晚期与十九世纪初期时的欧洲与北美，即使瘴气论在热带气候 中会导致疾病的说法极具影响力，西印度、西非及印度的医学工作者仍进行地形学的调查 ，及做维生资料的实验以尝试量化环境、医学与人口学间的关系。他们不仅描述气候、土 壤及植物，而且推测盛行疾病的发生率与成因。虽然有许多文献提出欧洲人的健康与白种 人在外国地区存活的能力如同「舶来品」般，但上述问题很少完全与当地居民的健康分开 考虑；对此，甚至可以从考虑种族间体质的差异，导引出自然环境和特殊疾病的病因关系 。包括像Thomas Trapham(1673-1702)这些先驱者，他一六七九年出版的Discourse on the State of Health on the Island of Jamaica 已被公认是第一部解释热带疾病与医 学的英文着作；Thomas Winterbottom(1765-1859)的一八○三年出版的两卷Account of the Native Africans in the Neighbourhood of Sierra Leone，记述他在西非七年的经 验；James Johnson(1777-1845)是海军外科医生与The Influence of Tropical Climates, More Especially the Climate of India, on European Constitutes(1813) 的作者，该书历经数版，到了一八六○年代作了修订。透过他们对医学的兴趣，也使医生 成为民族志写作的权威，纪录着当地人与奴隶的惯习、困扰他们的疾病、及他们所使用的 医疗。有些医生纯粹是地方殖民者或新到的外科医生的向导，其他则把自己视为科学帝国 扩张下的驻外特权观察者，透过他们的书及学术论文为广大社群服务，而这些着作有许多 是在欧洲的科学首都出版的。 医学对殖民当局实际需求所负的责任，意味着医生或外科医师的首要工作是保存或恢复欧 洲军人、船员、商人、殖民者、及官员的健康。一些新的殖民地，像十九世纪的澳洲及新 尼兰岛，表面拥有适宜的气候(在一个当气候似乎是主要决定健康与疾病的时代)，提供了 较英国为佳的环境。但许多热带地区很快就因疾病及死亡率招致恶名：就欧洲人的健康而 言，加勒比海和东印度地区足与西非媲美是「白人的坟墓」。打从欧洲的商业与政治依仗 着海权涉足这些地区开始，十八世纪与十九世纪初的欧洲人，在海上或拜访热带海岸或岛 屿时的首要关怀就是健康问题：一七五三年James Lind(1716-94)出版的The Treatise of the Scurvy，只是许多海军医学文献中的一例，该书论及健康问题与大西洋的奴隶贸 易、与东印度的商业，以及英法荷三国间的海权竞争的关系。由於其巨大的商业及战略上 的重要性来看，西印度岛屿糖产地的大名，不断出现在关於「温带气候疾病」的早期英法 文作品时代。然而，由於一八三四年大英帝国废除了奴隶制，以及西印度群岛的繁荣衰退 ，到了一八五０年代，法国重心移至阿尔及利亚、塞内加尔、而英国则转移到印度：这些 地区成为新的殖民观察站及实验室。随着帝国势力在东南亚(马来亚、爪哇、法属印度支 那)及北非，并介入半个撒哈拉非洲政治及经济的发展，使得殖民(或「热带」)医学进一 步扩张，部份文献的重新定位时期於十九世纪晚期来临。 三、白人殖民地的国家医学服务 在白人为主的殖民地中，欧洲人很快地就成为人口主体，尽管西方医学可能面对一些来自 「二流医生」与「同质病源疗法」(homoeopathy)不友善的竞争，西方医学依然能够找到 迅速扩张的拥护者，。 (第28章，〈非正统的医学理论〉)私人开业医甚至能因此不靠国 家赞助生存下来。但像十九世纪的阿尔及利亚、印度或爪哇，这些国家长期以来仍主要是 雇用西方医疗工作者。这些地方的国家权力主要依赖军队，且能够为独立的医学专业开创 一些机会的白种殖民者、贸易者、及移民者少之又少，殖民医学大部分是军队的事务，军 队因而扮演了许多医疗角色。殖民医学为军队摆在第一优先的健康需求，提供了一个经过 训练的医学核心团体，又为专业化进程提供了一个路线；当大多数文明社会产生了医学分 析和观察机制时，殖民医学成为医学观察与实验的主要场所；像在法属西非，军队常也是 唯一能够进行多方面的公共健康活动以对抗疟疾、黄热病、及非洲锥虫病的机构。(第19 章，Fevers)但在英属印度，由於缺少相关的机构，殖民地的医生则被派去担任监狱监督 者与林务官员。这些地方的军队与医学专业的关系相当密切。印度的医学服务委员会 (IMS, India Medical Service)是最早的医护机构，它结合了军方和医学阶层，很可能在 战争时期从已开化的驻紮地转回执行期军事义务。最晚在一九二四年，IMS的功能已成为 「主要的军事勤务」，而非洲与亚洲其它的殖民医学服务也有类似情形。 最近许多的作者强调殖民医学对当地社会的有限影响，以及它被局限在服务殖民者本身的 需求。Ramasubban辩称在十九世纪的英属印度，保护军队和欧洲平民「无论何时都是最为 优先」的殖民健康政策。就她而言，殖民医学本质上是「异质性的(enclavist)」，几乎 完全是针对白种平民与驻军的需要，而忽略了大多数的印度居民。不只是印度，在十九世 纪末、二十世纪初的非洲、亚洲与太平洋都有相当多证据支持这个论点。的确，这个时期 有许多以公共健康为名义所引进的措施(例如尝试控制性病与妓女的传染病控制运动)，几 乎毫无隐藏地以白种军人与平民健康为第一要务。(第26章，〈性传染病〉；第51章，〈 公共健康〉)即使是霍乱、天花及疟疾这些对印度人民的生命有强烈破坏性的传染病，在 一次大战前都因它对英国军队健康是个显而易见的威胁，才首次促使了公共卫生改革与公 共健康部门的出现。(第52章，〈病原学〉；第53章，〈个人卫生学史〉)成功地改善在驻 印英军健康的方法之一，是将兵营转变为公共卫生「绿洲」，尽可能的截断四周的疾病环 境。但并非所有的军队都因此普遍受惠，在印度、非洲及西印度的非白人军队则甚少有如 此的特权照顾。尽管这些非白人军队可能由於遗传或後天的免疫力，比白人不易受疾病侵 扰，有时他们会被刻意地部署在当地一些地方，只因为经验显示欧洲人在当地特别危险。 这正是殖民主义改变从白人和黑人承担疾病产生的方式之一。只有当医疗照顾逐渐引进， 提供了较佳的医疗照顾和改善白种军人的公共卫生情况时，才有可能扩大到其它种族。 另一种欧洲军民享有健康特权的方式是透过回避及隔离策略。瘴气理论主宰了十九世纪相 关疾病的因果与媒介关系，也鼓励人们求助於一些不确定的治疗方法。当受到像天花、霍 乱或疟疾这些传染病的威胁时，军队往往将兵营移驻至有益健康的暂时性野营地。为了维 护健康或加速欧洲军民的康复，在热带许多地区都在丘陵地区兴建疗养营地。到了一八九 ０年代中期，印度有将近四分之一的军队驻紮在丘陵地。受到疾病细菌理论的影响，回避 策略在十九世纪将要结束之际变得格外重要。当细菌学研究开始揭露出疟疾与其它疾病是 如何藉由人类宿主传至其他人时，疾病的产生不再像过去被等同於病原的出现，而是归咎 於活生生的「土着带原者」(native reservoirs)。因此维系欧洲人健康的一种方式是使 白人的居住区域尽可能的远离「土着」区域，或都市外围被视为带有鼠疫、天花及其它疾 病的非白人居住区间，设置公共卫生防疫线。 四、本地人的健康照顾 然而，虽然维护欧洲军民的健康无疑是一种特权，但如果认为只有欧洲人能独自利用殖民 医学的观念是错误的。因为基於保护白人健康的逻辑，医学可能需要去维持其公共卫生隔 离圈或渗透至周边的人口中。某种程度的干涉或许是必要的，即使只是对经常与白人军民 接触的仆人、军队随从、雇工施予注射疫苗与预防接种。尽管资本主义者逐利的动机常需 要外在政治压力的额外刺激，欧洲医学扩张超越白人/军队范围的主要诱因，常是为了使 殖民地劳工较有生产力并因此获取利益。像军队、殖民农场及矿场不例外地常是高患病率 与死亡率的场所：对於劳工粗糙的治疗、食物缺乏、拥挤、不卫生的生活状况、不健康的 场所、和来自不同疾病环境的人们之杂居，都导致会某种风土病出现。因为矿工高比例的 疾病死亡率，可能说服雇主愿意为工人或奴隶提供初步的健康照护。例如透过从可能受惩 或送回工作的「偷懒者(shirkers)」中区分谁是真的有病，医生可能是更有效的劳工管理 的助手。高昇的疾病与死亡率可能也唤起欧洲人道主义者的义愤填膺，并迫使医学与公共 卫生改革的对象包括了顽抗的奴隶拥有者与农场主人。殖民国家本身可能被迫去干涉以防 止进一步的反弹，或去确保劳工的供应不会消失，乃至於瘫痪那些对其税收不可或缺的事 业。当时极简单的健康标准之一，就是殖民政权能有效地实施对劳工控制的强制与剥削的 模式。 早在1780与1790年代大西洋奴隶贸易时，就已建立医学对劳工合法化的管理角色。由於人 道主义者反对奴隶贸易，英国国会根据其国内状况允许奴隶贸易继续。但「几内亚外科医 生」则依据法律要求，在奴隶离开非洲与进入美洲前予以检查，同时亦帮助奴隶在「 middle crossing (跨洋航行中)」的考验下存活下来。一种商业与政治压力的类似结合也 在西印度群岛产生，使该地的殖民者有义务建立「病坊」或「奴隶医院」。随着1834年大 英帝国废除奴隶制度，在南亚与其它地区农场的印度雇工都受到注意，并产生类似法治与 医学的强制管理。在荷属东印度、英属马来亚及西南非的农场与矿场经济上，虽然无法充 分保护地方或移民工人免於遭受职场环境的危险，但他们都曾接受某种程度的医学照顾， 这是周遭居民所没有的。 因此与殖民地劳工有关的管理，是使得西方医学扩展到至非白人阶层的方式之一。像苺疹 、脚气病、钩虫病，这些按时轮流出现的疾病，都是农场工人特有的疾病，定它们在热带 医学的年谱上占有重要的地位。但如果把将焦点集中在农场与矿场工人需求时，殖民医学 却只是建立了某些座落在白人军民旁的新的「被孤立的群体enclaves」。就像军队把少量 的医学资源集中在农产及矿工一样，殖民医学突显了对殖民健康条见的男性偏见，而忽略 了女性、儿童及乡村社会的健康是一体的看法。 五、流行病对公共卫生服务的影响 逐渐地，殖民医学伸出它的触角。例如在欧洲，传染病对发展公共健康与改善医学服务， 是一种强有力的刺激。温带殖民地与热带在十九世纪及二十世纪初期都曾遇过一连串的传 染病：1830与1880年代间的霍乱及天花；1890与1900年代的鼠疫；1819至1919年间的流行 性感冒。从这些传染病学危机与殖民健康当局控制它的尝试当中，许多文献量记载了殖民 医学史和较不受注意的民间医疗的经验与认知。在东非及中非，二十世纪初期的锥虫病很 快就被流行性感冒、鼠疫及疟疾取代。在印度，霍乱促使英国成立皇家委员会掌管军方的 公卫状况，并随後引起英国首次慎重地尝试为印度草规划公共健康制度。1896年於孟买爆 发的鼠疫获得史无前例的国家性的医疗干预，迫使国家重新检视主要的公共卫生与医学服 务。 随着新兴医学科学克服疾病能力的信心出现，十九世纪末二十世纪初的传染病加速了殖民 国家的成长，也显示它的扩张进入了过去未曾接触的社会区域。特别是在热带殖民地的例 子中，该地的私人开业医与民间救济的贡献相当小，而国家的角色相对较大。不过各个殖 民地区改变的速度有显着的不同。在某些白人殖民地，私人医疗与公共健康的发展可能是 快速的，并与当代欧洲同步发展(或甚至超前)。例如其它白人殖民地，贫穷移民在 1861 年Otago黄金抢购热潮时涌入纽西兰，为早期公共健康状态提供了公共卫生制度上的刺激 。类似地，1890及1900年代全国性流行鼠疫的威胁导致纽西兰的恐慌，并引导政府承担全 面地公共健康权力：它亦迫使殖民当局稍後开始关心毛利人的健康。受到英国宪法的规定 ，纽西兰自1907年来即成为自治领地，脱开陈旧的殖民阶层，并在英国本土设立前已设有 健康部长将近二十年，例如儿童福利在许多方面较英国有更多革新与远见。这些发展暗示 了殖民医学并非总是延续及依靠欧洲都市类型与作法。 但其它地区，特别在热带，殖民政府可能阻碍了西方医学引入本地，并可能抵制民众与行 政努力上的需求。在印度，部分公共健康责任於1880年代转至地方政府部门，部分仿照英 国维多利亚时期的公共健康的市营制，但缺乏使其有效运作的基金或市民热烈参与。在东 非，当政府开始承认对非洲人应有像对欧洲人健康一样的责任时，国家医学服务的大幅扩 张才在一次世界大战後出现。医院是殖民医学早期的一项特徵，但在都市配置及种族排外 观念上，这些医院倾向有异质团体的特质。直到1850年代之後，印度及其他殖民地的药局 与诊所才开始在乡村设立。从1920年代开始，又增加了药局及巡回医疗小组。当西方医学 开始将注意力转向贫穷与营养失调，乡村卫生学与公共卫生、妇女与小孩健康问题时── 简而言之，到殖民末期时，当时的西方医学可能还不是那麽普遍的情形下，医疗开始根据 公共健康而非殖民国家狭窄的优先顺序观念，。1947年英国归还印度主权前夕，和当时英 国每1,000人有一位医生，每300人有一位护士相比，印度每6,300人只有一位合格医生(西 方医学的)，而每43,000人只有一位护士。在北印度联合省的乡下地区，每106,000人只有 一间医院或药局。1940年代中叶一份印度国家健康的官方调查总结说：现存健康服务「不 足以符合人民的需求」，而这说法并不令人惊讶。许多非洲与东南亚殖民地在独立後，状 况一样坏，甚至更糟。因欧洲人垄断医学专业的程度，并且几乎只将最低层的职位授与本 土社群，西方医学在许多殖民地的有限度扩展反见恶化。医学专业与殖民国家的紧密关系 ，因为有像英国帝国一般，庞大的医学组织发挥压力，又有反对任用非洲与亚洲人的种族 主义者为之辩护，大大限制了从低阶的种痘员、护士、外科医师助手、到助理外科的非白 人民族。甚至在印度，医学教育虽可溯自1835年加尔各达医学院的成立，却花了一世纪才 废除印度医学部门的种族歧视。 六、欧洲扩张主义的疾病因素 从一个比较粗略的角度来看，疾病与医学在欧洲扩张主义历史中扮演中心的地位。学者们 极力支持疾病与医学是欧洲帝国海外创建与发展的构成因素。当我们比较数十年前的历史 学时，有点令人惊讶的是，疾病与医学已经成为欧洲扩张主义者驾驭海外，以及区分全球 为白人与非白人殖民地时的仲裁者。像传染病天花与麻疹广泛被认为摧毁与搅乱了先前全 球被孤立区域，像好望角、澳洲、纽西兰、及太平洋岛屿的本土人口，因而清除了欧洲人 征服与殖民的障碍。在这类地区，西班牙征服者(conquistadores)的勇气与胆量曾经一度 被认为是摧毁墨西哥与秘鲁的阿兹特克及印加帝国的原因，历史学家目前开始找寻进一步 隐藏与致命的侵略者：天花病毒。若没有疾病因素相助，他们怀疑西班牙与之後在美洲的 欧洲侵略者有可能会成功或导致印第安人的反抗无效。相反地，传染病被认为大大阻碍了 欧洲侵入非洲数个世纪，直到十九世纪下半叶奎宁打开了欧洲强权之路为止。结合了种族 的免疫与敏感型态的黄热病及疟疾，不知不觉地从美洲传入，目前被认为支配了加勒比海 地区的种族结构与独特的殖民及劳工历史。 这种太过强调生物决定论的趋势或许是有争议的，这些手段及动机塑造了欧洲扩张主义数 个世纪，而忽略了手段与动机交互作用的复杂性也是危险的，。但这些强调疾病侵害与免 疫，而非可知的人为措施的论述，已经转移了医学的角色。由於疾病所占据的优势地位， 西方医学则相对地是位相当软弱的敌手。的确，曾经因解救大部分非、亚及太平洋地区免 於疾病灾祸而受到赞扬的欧洲殖民主义，目前广泛地被视为「有害健康」(就如同Donald Denoon所称)，它一直无法有效地解除死亡的危机直到最近。舰队、军队、数以百万的奴 隶、及雇工的移动，建构起了先前互相孤立区域间全球性新的传染病学连结，疾病传播透 过生态改变与社会混乱，由贫民窟与城市开始引发不幸，这些都暗示了死亡率的遽增将紧 随着欧洲统治而来。相对地，医学至少还是比较不枉费非殖民者对它的信赖。西方医学在 热带领土，对於不熟悉的气候与疾病施以激烈的治疗方法，或许对不幸的白人或黑人病人 的健康大有帮助。在1850年代前，由於会导致剧烈腹泻与大出血的特性，医学所损害的生 命可能比救活的还多。虽然有些学者如Philip Curtin对於从十九世纪中叶以来的一些卫 生学和公卫措施，在抑制欧洲人的死亡率的效能上深具信心，并强调同时期以来奎宁在预 防疟疾上的贡献，仍有学者依然怀疑西方医学在在二次大战前热带地区的实际成果。 某些医学措施的确较其它的治疗更有效。两种最被广为讨论的是天花种痘疫苗及奎宁预防 法：在欧洲人本身在传播疾病到全球其它地方外，天花是第一个广为运用在欧洲以外地区 的西方医疗措施之一(在Edward Jenner[1749-1823]发现它的十年内，它被介绍远至殖民 地墨西哥及锡兰)；它也在抑制疾病侵入的尝试上起了作用。有些作者视种痘对天花死亡 率有直接的影响，因为它提供了医学专家一种可靠的保护手段以对抗最常见与最致命性的 疾病。然而，基於民众反抗与建立可靠的种痘机构的困难，在面对技术问题(像血清在热 带与潮湿气候地区的保存)与殖民政府适当传递种痘疫苗的能力时，依然有实际效用上的 的疑虑。从西印度群岛、亚洲、非洲的种痘研究看来，从长远看来它在降低本土与欧洲人 死亡率上是有效的，不过它比先前我们所知的花了更久时间与遭遇更多障碍。 奎宁预防法亦一直受到争议。在预防与治疗疟疾上，奎宁的使用超过当时任何一种其它的 医学发现，被视为是使欧洲人渗透非洲与扩展他们对亚洲支配的重大突破。随着早期西非 探险的重大死亡率，1854年William Baikie(1825-64)成功的将奎宁用在尼日的探险上， 这证明了疾病对欧洲探险与控制不再是一种障碍，如作家Oliver Ransfold所断言：它是 「让白人征服非洲的主要因素」。但尚有些证据似乎仍有疑问。在尼日探险四十年後，欧 洲人依然死於疟疾或变的软弱无力。虽然白人在热带非洲的死亡率从1890年代开始急遽下 滑，有部分原因是因为随着Ronald Ross(1857-1932)发现了蚊子在疟疾传染过程中所扮演 的角色，引进了寄生虫控制方法。在十九世纪下半叶热带地区，奎宁的使用於欧洲人间一 点也不普遍，同时长久以来对所需适当服用量也不一致。再者，在规律的服用与药品充足 的情况下，奎宁或许能对欧洲人提供有价值的保护，对其它热带居民而言，则可能难以取 得奎宁或根本不欢迎奎宁。尽管政府企图将奎宁的使用大众化，疟疾持续整个殖民时期， 成为英属印度死亡率的主要因素(即使不是最为主要的)。 最近的注意力已经朝向企图量化人口统计学对医学与疾病的影响，医学对帝国的贡献不应 只根据它对健康与死亡率的影响来理解。即使不能量化，医学也是一种帝国意识型态整体 机制的一部份。当殖民主义被信心十足地等同於文明时，在欧洲文明给予未开化世界的诸 利益中，医学被赋予了显着的位置。当在1899年英帝国势力在印度处於全盛时期时，总督 Lord Curzon(1859-1925)宣称从英国到印度的人不只是征服者，而且是施恩者，带给他们 宗教、法律、文学、和科学。英国法律与宗教的价值或可吹毛求疵地加以批判，但有关科 学，特别是医学科学，他相信并没有「不一致的看法」。医学是所有科学中最「一视同仁 」的；它拥抱「在仁慈的请求下，世上每位遭受苦难的人们」：它超越了社会阶级、主义 、及性别。医学本身为英国在印度的统治提供了充分的正当性。Curzon并非唯一选择挑出 医学好处和确认欧洲的「文明任务」的人。对Rudyard Lyautey(1865-1936)而言，要求消 除疾病是「白人负担」的一部份与帝国慈善救济的结束，例如Hubert Lyautey(1854-1934)，法国殖民地医学服务的主要创造者之一，他在回忆 Curzon的一段 话中提到：「La seule excuse de la colonisation c'est le medecin」（殖民地存在 的主要原因就是科学）。 七、西方医学与本土医学制度的关系 对於大量依靠军队、警察、收税者、及司法官的政体而言，乐於相信透过内科与外科医生 ，就能以低成本获得与维持有效控制，而且医学与教育一样，较任何东西更能够破除对殖 民统治的文化对抗。有时医学被视为是一种「开化及安抚的力量」--熟练的医生远胜过一 队步兵，而一间经营完善的医院「终究远较一组马克沁重机枪(Maxim guns)有强大威力」 。附加於它的「开化与安抚」角色的重要性，使得殖民医学不再只是一种异质群体所使用 的词汇，而具备了更进一步的意义。医学在意识型态支配与当地人的文化再现方面，亦扮 演一种强势的力量。到了十九世纪中，医学已具备权威性的地位，被当成公正与客观科学 的权威。西方医学以有利的证据证明它的殖民统治代表了理性与进步，而本土社会愚蠢地 珍爱迷信与巫术，被无知与残酷所统治。医学科学抱持着欧洲已经脱离黑暗时代的信念与 习惯，或隐或现地进行一场与欧洲人不熟悉或厌恶的社会与宗教惯习的长期竞争。在社会 达尔文主义与帝国强盛时期，医学论述与实践充满了种族语言，极力保存与保护白人的健 康，而把各种的邪恶与厌恶归因於其它种族。医学透过其权威地位强为非白种人贴上身体 与文化的定型标签--他们体弱、昏睡、乱婚等等--并极力主张欧洲的文化与种族优越。医 疗工作者可能是帝国的批判者，但他们的影响力更普遍地隐藏在和意识型态合作的政治与 政治附庸中，成为这些知识驱动力的一部份。 在它更霸权的野心中，西方医学联合了宗教机构与「精神征服」。这在国家本身医学机构 缺乏或较弱的地区特别明显。在西属美洲殖民地的圣方济修会、为多明尼加人、依据其它 宗教命令创立了医院和照顾生病及贫穷的印地安人，他们的动机之一是说服人们改信基督 教。这也是之前曾对南西班牙的摩尔人使用的涵化策略。对於十九世纪非洲、亚洲及太平 洋诸岛的殖民主义来说，透过医学来传福音也是重要的，虽然其角色的变动极大。传教士 直到1813年才被印度接受，甚至在那之後，殖民政府依政治考量，都尽可能地与传道者保 持距离：但始终无法做到，这也被视为是导致1857年的暴动的原因。在印度，教会医学对 国家医学而言，位居次要，或者仅限於国家较不重视的地方：像麻疯病人的治疗与照护。 到了1880年代，「闺房传教团」为印度妇女在家中提供医疗协助，进而开始打破印度殖民 医学长久以来的严重男性偏见。 1920年代前在非洲许多地方，国家医学的服务对象完全限於欧洲军民，因此教会医学主导 了非洲人民的健康照顾。起初，医学主要被视为是保护传教士自身健康的工具，但当他们 传福音的努力受阻时，传教士们转而以医学来打开门户，否则便会被拒於门外。基督教的 「治疗」教义和人道主义实践面对地方「巫医」的势力，也是一种刻意的挑战。药房与医 院帮助吸引信徒，以建立与维持可运作的基督教社群，甚至挡开来自敌对传教士团体的竞 争。虽然一次世界大战後殖民政府接收了传教士部份的医学工作，但国家的「文明化」企 图与教会医疗间的关系，仍然有相当大的宽容性。 西方医学的文化与政治坚持是明显地，态度亦倾向於批判本土医学。美、非及亚洲地区的 西方医学的运作有别於本土医学习惯与治疗信念。医学的殖民性质的特色是企图建立它对 被殖民者身体的优越或垄断权。从非洲「巫医」、灵媒到印度与伊斯兰医学的回教国家医 生(vaidyas及hakims)，他们对本土治疗者的强力指责，宣称本土医学的施行根植於迷信 ，充其量只是经验主义，而且常具有危险性。虽然西方医学与本土医学的最初接触可能是 公开且平等的，但特别在十九世纪後半叶，当西方医学较以往更相信它独一无二的科学基 础，以及较优良的治疗能力後，西方医学的开业医抱持不友善态度却较为常见。在介於医 学与国家的意识型态与功能关系的进一步证据方面，只要是反对医学或政治的行为或仪式 ，殖民的政权就会介入--因此随着牙买加1760年的奴隶叛乱，殖民政府宣布当地「巫术」 为不合法，禁止十九世纪後半叶印度部分地区的种痘，1917年禁压奈及利亚的Sopona天花 仪式，和1920及30年代英属非洲殖民地的巫术仪式。殖民国家因此成为何者为「好」或「 坏」医学的仲裁者。但西方与本土医学关系不只是不相容，仍可能还有挪用成分。在许多 扩张中的殖民世界里，西方医学的出现常伴随着新药物的找寻，这些药或许可增加欧洲药 典，或成为较进口药品更便宜与方便的替代物。这种探寻进一步受到各地神只(或自然界) 自会提供地方热病与不正常出血的治疗物之信念的鼓舞。寻找药物在有些地区与时代较其 它的地方更为重要。欧洲与美洲有一种「哥伦布式的交换」，在该交换面向中曾获得了许 多有价值的新世界医药。虽然有些来自印度或透过实验的药被应用在北美，但南美中部与 北部提供了更丰富的资源，包括镇痛剂、金鸡纳树、及催吐剂。十九世纪印度曾有一个由 Ayurvedic(身心治疗)开业医所进行的植物和矿物萃取的深入调查，但其结果对欧洲而言 ，却少有新的或持续受到欧洲开业医的喜爱。但当欧洲任意地掠夺了土着的药剂学以寻找 合适的药时(与其它「有用的」植物及矿物)，却没有相符的文化概念与宗教实践的配合， 而这些概念和实践是土着使用药物的根源。当阿兹特克人(Aztec)的药被西班牙人所利用 时，这些药只被以欧洲熟悉的体液病理学观点了解：而对阿兹特克人如何使用它们或为何 相信其效力则不感兴趣。采用土着治疗的习惯而非药物，在殖民过程中是罕见的。珍纳式 (Jennerian)的种牛痘术(预防接种对抗天花)是非洲与亚洲许多地区习惯融入欧洲医学的 一个罕例，甚至种人痘法(vaccination)很快被取代。 因为殖民医学与国家权力紧密地结合，并对本土治疗习惯抱持敌视态度，在一般观念中， 两者或许变的难以区别--一样地不友善、强制的、有恶意的。甚至被十九世纪殖民主义者 相当具信心地当做欧洲最大恩惠之一的种痘，可能被解释为一种痛苦的及阴险的过程，藉 由这个过程，国家将「标签」加於打算应徵雇佣工作的劳工、改信基督教者、或提供祭品 给残酷的神只。对於与殖民主义接触的第一代或第二代的许多土着而言，医学是谣言、不 可信任、欺骗，及抵抗的强有力源头。因为国家掌控了属於地方传统范畴的社会及文化生 活，这些先前都是由疾病控制与社区医疗的领域，因此殖民医学与本土社会的冲突愈演愈 烈，但疾病控制与社区医疗或许从未成为任何统治者责任的一部份。当白人殖民地能够完 全地发展出去中心化(de-centralized)及自发的医学制度时，在非洲、亚洲、及太平洋的 医学则成为国家权力的强制展现之一。部分因为这原因，西方医学常成为反殖民运动成长 中的一个批判话题。一些国家主义者及传统主义者寻找恢复旧医学信仰与实践，当作谴责 西方殖民主义与文化霸权的部分理由，但也有受西方教育的政治家与西方医学本土开业医 ，他们憎恨种族歧视与殖民医学的狭隘优先顺序，并争辩殖民医学未在国家建设与经济发 展上分得好处，他们因而主张将医学与公共健康放在殖民主义所认可的中心位置上。 西方医学独占性的企图实际上常因本土的回避与抵抗而失败，或常因官僚漠视与财政紧缩 而受阻，终究未实现。这些活动常在文化与社会中留下一些空间，使得既存的疾病与医学 用语能与殖民习惯不着痕迹地持续和平共存。例子之一是新世界的黑人。尽管他们的粗俗 与讨厌的行为已从非洲家乡剔除而送往美洲，这些奴隶与其後裔依然保有一些与非洲的医 学连结或发展出新的和融合的医学文化。虽然殖民地医院建在西印度群岛与美国南方，但 黑人医学信念及习惯仍不着痕迹地对抗其奴隶主人的医学，因而被容忍或残存下来。在印 度，本土文化因为相当坚持一世纪而终未被殖民主义消除，印度的Ayurvedic(身心治疗) 与伊斯兰的Yunani医学制度，在一段时期的衰微及官方敌视之後，因十九世纪晚期及二十 世纪早期中产阶级建立了新的特权，而成为国家的信仰复兴运动一部份。甚至当流行一些 西方医学特徵时，Ayurvedic与Yunani医学代表了相对於西方医学外较可接受的另类选择 。更甚者，在印度乡间，西方医学实践的进步缓慢，甚至直到1947年才在疾病保护神只与 民俗医疗的通俗信仰上有所改变。由於大部分热带地区的医疗都有独占倾向，殖民医学实 际上不得不接受多元论。 八、结论 欧洲医学未经修饰地全盘传至殖民地的旧有说法，目前已受到批判。近来，更加强调由「 边远地区」、远离都市型医学中心、及缺乏有偏僻地与大草原性格的内科医师所驱使的改 革。相反地，人们所经常争论的殖民地区与当代欧洲的医疗行为比较起来，事实上区别并 不大：例如，1800年前殖民美洲的医学机构与医学形式，或许就与同时期欧洲的相当类似 。数个世纪以来，欧洲大学与医学院对海外医学据点提供了内科医生与外科医师，这些或 许为海外西方医学带来了像在欧洲一样地高程度的标准化。受过训练的医学人员的流通大 多只有一种管道──从欧洲到世界其它地区──因为殖民地对於那些无法或不愿受雇於国 内的医生而言，是重要的出口地。但是至少有一些值得注意的医生例子──像James Ranald Martin(1793-1874)，他在印度四十四年後，任职於两个英国皇家委员会，以及协 助在Netley设立皇家维多利亚医院；而Edmund Parks(1819-76)，他在印度的短暂的军事 外科医生经验，帮助他成为日後的「现代卫生学创立者」──他成功地从「边缘」移向英 国事业中心。 十九世纪晚期欧洲帝国的扩张、新经济及政治需要的兴起、以及新的运输与沟通网路的成 长，使得医学较以往更像一个遍及全球的帝国计画。像Patrick Manson(1844-1922)、 Ronald Ross、及阿尔及利亚、印度、马来亚的研究机构，都能够对位处中心地带的科学 界贡献其田野研究成果，而来自欧洲专门机构的巡回专家及委员会，甚至能够对偏远殖民 地传播最新的医学发现。这个快速的人员与思想移动暗示了在帝国机制内，以及殖民地作 为研究站与实验室的角色下，专业与科学连结的重要性；但是它亦意涵了第一次世界大战 前夕殖民医学的方式，就像殖民地本身，已经成为帝国势力间强烈对抗与暂时合作的来源 。医学在这帝国主义全盛时代，或许比任何其它时代，在意识型态与殖民统治的技术过程 上都来的重要。 --

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