※ [本文轉錄自 nfsong 信箱] 作者: ljii (是否) 看板: Gossiping 標題: Re: [爆卦] 新任衛生署署長楊志良和健保：支付篇 時間: Fri Aug 7 23:25:30 2009 謝謝A大的認真文 你從學理上來說明這個制度的理想/願景 那我從第一線的觀察來告訴你會發生什麼事 DRG並不是全新的東西，之前就開始在部份地區，部份項目試辦 所謂臨床路徑就是類似DRG的東西 另外其實總額預算已經行之有年， 這個精神其實是一樣的 就是健保局把一定的金額限制丟給醫生，醫生自己用臨床決定要怎麼作。 在總額預算的年代，醫院會幫你算好每位醫師的額度，有年總額，季總額 所以當一季快結束時，你會一直被電腦提醒， 你眼前還有多少患者要看，但你手上的總額還有多少可以用。 更狠的醫院，當你額度爆掉時就不讓你開藥， 你發現你只開的出便宜的咳嗽藥，真正重要的藥開不出來。 這種情況下，如果你是醫生，你要怎麼跟病人說？ ＂你現在需要xxxx藥，但因為總額，我不能開給你， 你可以1.轉診 2.自費 3.賭賭看不用這個藥病會不會自己好？＂ 請鄉民自己試著回答看看。如果你是醫生，你會提供哪個選項？ 你可以把病情描述的讓病人選擇1或2或3， 但我沒聽過有醫生真的一次丟出這三種選項的 這種情況不嚴重，是因為在過去醫學中心比較沒被釘總額釘的那麼緊 所以區域醫院的醫生就使用＂解釋病情的能力＂讓病人去醫學中心 而醫學中心不太有這個問題，你來我就開藥給你。 病人通常都不太知道背後的原因。 那請告訴我，DRG跟上述的情況有什麼不一樣？ 很不一樣？容我講給你聽。 病人因為肺炎進來。我給他打A抗生素。 一般我們治療5-7天，七天快滿時就換口服，準備出院。 七天快到了但還在燒，愈燒愈高，我們就會換抗生素。 換了抗生素後要再治療多久？5-7天嗎？這就比較不一定了， 病人體內的細菌比你先前用的抗生素強，你這次可能會更謹慎，抽更多血。 會每天重新評估他要再住幾天。要不要再抽血照x光。 這是我們現行的醫療作法。 因為每個病人都不一樣。沒人可以預測你的肺炎是不是跟隔壁床張三的肺炎一樣嚴重， 用一樣的療程，用一樣的藥。 ok，假設DRG上路後，對肺炎給付是6300元， 因為他預設你需要7天，每天藥費900元。 為了簡化例子，我們就假設病人只打抗生素就好， 請不要跟我吵說病人要inhalation，要什麼有的沒的治療。 我只是用最簡單的方式舉例。 A病人進來，典型的肺炎。你研判是社區型，典型肺炎。(community acquired,typical） 你手上有三種選擇。（也是簡化過的） （Ａ）　強度：＠＠＠　　　　　　 價錢：600元/天 （Ｂ）　強度：＠＠＠＠＠　　　　 價錢：800元/天 （Ｃ）　強度：＠＠＠＠＠＠＠＠　 價錢：1100元/天　 就文獻來說，社區型肺炎的常在菌，使用A，B，C都＂應該＂可以對抗， 但確定的效果要等細菌培養，至少要等住院3-7天後 你不能等3-7天後才治療啊，不然病人住院幹嘛，買斯斯來吃就好了。 身為醫師，有DRG的壓力，請問你選擇哪種抗生素？ 請注意，在此時，A，B，C，都是書上載明，在細菌培養未完成前， ＂建議可以＂選擇的抗生素。也就是你選哪一種都是符合醫療準則的。 （這好像facebook上的心理測驗） 選C：合理，但你的主任可能會問你，你是開慈善事業的嗎？ 選B：合理 選A：也合理。 假設你選了A，過了三天，病人還在發燒，愈來愈喘，你的選擇是？ 選B：合理 選C:也合理 反正你總會選一個抗生素就對了 ok，假設你選了B， 到了第五天，病人還在發燒， 這時細菌培養出來了。對A，B，都有部份抗藥性，對C是有效的。 這時你已經用了600x3 + 800x2 =3400元， 你手上還有2900元的空間。（先前設定肺炎的DRG是6300元） 這時你的選擇是？ 1.換成C。你手上的錢連3天的藥費都不夠。你有把握C只用3天就叫病人出院嗎？ 別忘了先前說肺炎大概治療5-7天喔。 2.繼續用A或B。你等著被十幾個咆哮的家人包圍吧。 病人送來你這裡，已經發燒了五天，你這醫生怎麼當的？ （相信我，通常口氣比這樣還差） 3.開放選項_______________ 你可以跟家人解釋，他病情有點嚴重，建議轉到設備較好的xx醫學中心。 你可以說，有種C抗生素很強，他應該會有效，但可能要自費 你可以說............（自行填空） 讓我告訴你，在區域醫院，最可能的選擇是病人被＂建議轉診＂到醫學中心。 然後區域醫院把這5天的藥費落袋。沒有爆掉。perfect。 你有沒有看出問題在哪裡？ DRG誘導醫生盡可能的使用最便宜的藥物， 而有時價格的考量會凌駕效果 醫生會達到＂最低限度的遵循醫療準則＂，然後選最便宜的。 至於是不是對病人最好，那就再說了。 上述的案例，有違法嗎？有違反醫學倫理嗎？ 請不要以為又是編織的案例。 它已經在各地悄悄發生。DRG會讓這種狀況全面爆發。 在現在，醫學中心是最後一道防線，比較沒有總額的壓力， 可以多作一些為病人＂多想一點＂的檢查和治療。 我很希望連醫學中心也淪陷的那一天可以不要來。 最後，以一個內科醫師的身份奉勸各位鄉民， 你可以盡情的跟我筆戰沒關係， 但當DRG上路時，如果哪天不幸你家人住院， 記得先問醫生： 1.這個病是DRG論病計酬嗎？ 如果是，請一定要加一句話， 2.親愛的醫生，如果我家人的藥費超過DRG的限度， 請依你們判斷用最適當的藥，超過的部份我願意自費。 相信我，有一天你會感謝我教你這句話的。 ※ 引述《ataipei (小朋友好可愛阿!!! )》之銘言： : 標題: [爆卦] 新任衛生署署長楊志良和健保：論病例支付制度篇 : 時間: Fri Aug 7 21:26:44 2009 : : : 接下來，也是之前吵地沸沸揚揚地健保將自今年9月1日起，改採論病例計酬支付(DRGs)的 : 問題。 : 噓 WinterComing:DRGs根本會害死台灣人 該檢查的項目不能作 08/07 21:28 : : 理論上在DRGs下，做什麼檢查是醫院或醫師自主決定。 : 所以如果實施DRGs後，有什麼檢查不能做，是那間醫院高層的問題。 您說的很好。 我上述的案例就是到時會發生的情形。 : : 現在的情況下，做個檢查動不動就被健保局罰款，也是很慘阿 : : → WinterComing:這篇要不要轉到醫生版？ 馬上就X1 08/07 21:29 : : 我能想像會被X1。對部分醫生來說健保最好越早倒越好。 : 但是，由於我家裡曾有人得過癌症，因此我深知健保對於經濟弱勢家庭的重要。 我能了解。我全文裡也並沒有主張健保應該倒。 但DRG的施行，是無形中犧牲病人的權益。希望你能看懂。 最悲慘的是，病人不會知道。就莫名其妙的病情惡化或被轉診了。 : : 推 otto23:你的老師可能只是一枚棋子，利用完就換騜的人馬了 08/07 21:29 : → mikelen:22k 怎麼生小孩!! 08/07 21:29 : 推 hao0910:楊神!楊神!楊神!楊神!楊神!楊神!楊神!楊神!楊神!楊神! 08/07 21:29 : 噓 doit1911:利用八卦板作政策宣導? 08/07 21:29 : : 我只是就學理上什麼是論病例支付制度(DRGs)來分析。 : 每種制度都有優缺點。現在的制度不也是有很多缺點嗎? 我也就實際的現狀來告訴你。 這不是危言聳聽。在健保這幾年的訓練下， 現在的醫生都超有成本觀念的。 : 噓 takuson:洗腦文,DRG只會製造更多的醫療人球 08/07 21:33 : : : 人球的確是DRGs會造成的缺點之一。這需要未來健保局和醫院共同來防止。 : : 不過現在也是有人球阿 嘆 : : 每種制度都有每種制度的優缺點。 : 更何況按照現在的住院給付，健保付的錢超少。醫院也是盡量讓病人趕快出院。 不對，DRG之後的人球是隱性的。我認為會比現在多。 不過這只是你我的研判，尚缺嚴謹的統計。 : 噓 teraponda:DRG = 多做多賠, 所以要挑 case,center 急診就倒楣了 08/07 21:37 : : 或許這就是某大財團醫院最高顧問反對DRGs原因吧 : 因為該醫院是若干縣市最後的後送醫院。不得再轉送病人出去了。 這點我同意。 我也很希望不要連center都在玩斤斤計較的遊戲。 : : 噓 takuson:實施DRG,有檢查不能做，是醫院的問題?你在說joke嗎? 08/07 21:38 : ※ johnliou:轉錄至看板 medache 08/07 21:38 : → takuson:如果做了檢查醫院會虧錢,請問錢要誰出? 08/07 21:38 : : DRGs的目的就是讓醫院和醫師自己去承擔財務風險。 : 就像老闆固定一個月給我三萬元薪水，我自己要去規劃這三萬元怎麼用。 : 我再強調一次，病人的病情變化不是可以被規畫的。 : → harlemk416:22K生什麼小孩?? 自己都養不活了 08/07 21:39 : 噓 eddiecho:你這篇比較爛 08/07 21:39 : : 哪邊爛? 這篇只是上篇的延續。因為如果合併在同一篇，我怕文章會太長。 : 這兩篇我從今天早上九點陸陸續續寫到剛剛。你要說爛，請指出哪邊爛 從你的角度，我覺得寫的不錯 只是如果你可以多一點實際的第一線觀察會更好 建議你到某個中型醫院，跟一下每天的查房，看一下主治醫師在作治療決策時會考慮哪些 東西 順便觀察一下，是不是全部的決策考量都會跟病人說？ : 噓 takuson:理論跟現實是不同的,一堆公衛學者打嘴砲不用負責任 08/07 21:45 : → takuson:實際執行醫療的醫護人員最辛苦,那些公衛學者卻裝作沒看見 08/07 21:47 : → takuson:實際執行倒楣的是第一線的醫護人員 08/07 21:48 : → hardtwo:不敢做+做沒錢 才是真實的狀況。 08/07 21:49 : → takuson:反正到時候出現問題,只要罵醫護人員沒醫德就可以轉移焦點 08/07 21:49 : 噓 darkprinceS:我是左派醫療人 但是DRG初步的設計違反老人醫學趨勢 08/07 21:49 : → darkprinceS:勢必犧牲品質 話又說回來 社會救濟只能救基本就是了 08/07 21:50 : → darkprinceS:屆時肺炎住院病人 痛風發作時痛風部分要自費就不奇怪 08/07 21:51 : → takuson:DRG的目的就是讓醫院和醫師去承擔財務風險? 08/07 21:52 : → takuson:莫名其妙,生病的是病人,為什麼財務風險是醫院要承擔? 08/07 21:53 : : 理由我文章分析過了，不贅述。 : : 我知道很多人希望健保趕快倒。 : 或是像美國一樣只有私人健康保險，沒有全國性的健康保險。 : 但是像我這樣，家庭經濟不好，又有出過重症病患的，真的很感激健保的存在。 我也再重申一次，我的論點並不是從健保要不要倒， 我只是想告訴大家DRG實行後會發生什麼事罷了。 老實說對我的影響不大。 但對病人的影響老實說蠻大的. : : 推 chiyu:噓的人摸摸自己良心，人家起碼非常用心寫文章分析制度讓板友 08/07 21:53 : : 謝謝樓上。 你寫的很認真，我也給個推。 -- 是否這次我已真的離開你 是否淚水已乾不再流 是否應驗了我曾說的那句話 情到深處人孤獨 多少次的寂寞掙扎在心頭 --

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 118.168.81.106 --

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 218.161.55.12