※ [本文转录自 nfsong 信箱] 作者: ljii (是否) 看板: Gossiping 标题: Re: [爆卦] 新任卫生署署长杨志良和健保：支付篇 时间: Fri Aug 7 23:25:30 2009 谢谢A大的认真文 你从学理上来说明这个制度的理想/愿景 那我从第一线的观察来告诉你会发生什麽事 DRG并不是全新的东西，之前就开始在部份地区，部份项目试办 所谓临床路径就是类似DRG的东西 另外其实总额预算已经行之有年， 这个精神其实是一样的 就是健保局把一定的金额限制丢给医生，医生自己用临床决定要怎麽作。 在总额预算的年代，医院会帮你算好每位医师的额度，有年总额，季总额 所以当一季快结束时，你会一直被电脑提醒， 你眼前还有多少患者要看，但你手上的总额还有多少可以用。 更狠的医院，当你额度爆掉时就不让你开药， 你发现你只开的出便宜的咳嗽药，真正重要的药开不出来。 这种情况下，如果你是医生，你要怎麽跟病人说？ ＂你现在需要xxxx药，但因为总额，我不能开给你， 你可以1.转诊 2.自费 3.赌赌看不用这个药病会不会自己好？＂ 请乡民自己试着回答看看。如果你是医生，你会提供哪个选项？ 你可以把病情描述的让病人选择1或2或3， 但我没听过有医生真的一次丢出这三种选项的 这种情况不严重，是因为在过去医学中心比较没被钉总额钉的那麽紧 所以区域医院的医生就使用＂解释病情的能力＂让病人去医学中心 而医学中心不太有这个问题，你来我就开药给你。 病人通常都不太知道背後的原因。 那请告诉我，DRG跟上述的情况有什麽不一样？ 很不一样？容我讲给你听。 病人因为肺炎进来。我给他打A抗生素。 一般我们治疗5-7天，七天快满时就换口服，准备出院。 七天快到了但还在烧，愈烧愈高，我们就会换抗生素。 换了抗生素後要再治疗多久？5-7天吗？这就比较不一定了， 病人体内的细菌比你先前用的抗生素强，你这次可能会更谨慎，抽更多血。 会每天重新评估他要再住几天。要不要再抽血照x光。 这是我们现行的医疗作法。 因为每个病人都不一样。没人可以预测你的肺炎是不是跟隔壁床张三的肺炎一样严重， 用一样的疗程，用一样的药。 ok，假设DRG上路後，对肺炎给付是6300元， 因为他预设你需要7天，每天药费900元。 为了简化例子，我们就假设病人只打抗生素就好， 请不要跟我吵说病人要inhalation，要什麽有的没的治疗。 我只是用最简单的方式举例。 A病人进来，典型的肺炎。你研判是社区型，典型肺炎。(community acquired,typical） 你手上有三种选择。（也是简化过的） （Ａ）　强度：＠＠＠　　　　　　 价钱：600元/天 （Ｂ）　强度：＠＠＠＠＠　　　　 价钱：800元/天 （Ｃ）　强度：＠＠＠＠＠＠＠＠　 价钱：1100元/天　 就文献来说，社区型肺炎的常在菌，使用A，B，C都＂应该＂可以对抗， 但确定的效果要等细菌培养，至少要等住院3-7天後 你不能等3-7天後才治疗啊，不然病人住院干嘛，买斯斯来吃就好了。 身为医师，有DRG的压力，请问你选择哪种抗生素？ 请注意，在此时，A，B，C，都是书上载明，在细菌培养未完成前， ＂建议可以＂选择的抗生素。也就是你选哪一种都是符合医疗准则的。 （这好像facebook上的心理测验） 选C：合理，但你的主任可能会问你，你是开慈善事业的吗？ 选B：合理 选A：也合理。 假设你选了A，过了三天，病人还在发烧，愈来愈喘，你的选择是？ 选B：合理 选C:也合理 反正你总会选一个抗生素就对了 ok，假设你选了B， 到了第五天，病人还在发烧， 这时细菌培养出来了。对A，B，都有部份抗药性，对C是有效的。 这时你已经用了600x3 + 800x2 =3400元， 你手上还有2900元的空间。（先前设定肺炎的DRG是6300元） 这时你的选择是？ 1.换成C。你手上的钱连3天的药费都不够。你有把握C只用3天就叫病人出院吗？ 别忘了先前说肺炎大概治疗5-7天喔。 2.继续用A或B。你等着被十几个咆哮的家人包围吧。 病人送来你这里，已经发烧了五天，你这医生怎麽当的？ （相信我，通常口气比这样还差） 3.开放选项_______________ 你可以跟家人解释，他病情有点严重，建议转到设备较好的xx医学中心。 你可以说，有种C抗生素很强，他应该会有效，但可能要自费 你可以说............（自行填空） 让我告诉你，在区域医院，最可能的选择是病人被＂建议转诊＂到医学中心。 然後区域医院把这5天的药费落袋。没有爆掉。perfect。 你有没有看出问题在哪里？ DRG诱导医生尽可能的使用最便宜的药物， 而有时价格的考量会凌驾效果 医生会达到＂最低限度的遵循医疗准则＂，然後选最便宜的。 至於是不是对病人最好，那就再说了。 上述的案例，有违法吗？有违反医学伦理吗？ 请不要以为又是编织的案例。 它已经在各地悄悄发生。DRG会让这种状况全面爆发。 在现在，医学中心是最後一道防线，比较没有总额的压力， 可以多作一些为病人＂多想一点＂的检查和治疗。 我很希望连医学中心也沦陷的那一天可以不要来。 最後，以一个内科医师的身份奉劝各位乡民， 你可以尽情的跟我笔战没关系， 但当DRG上路时，如果哪天不幸你家人住院， 记得先问医生： 1.这个病是DRG论病计酬吗？ 如果是，请一定要加一句话， 2.亲爱的医生，如果我家人的药费超过DRG的限度， 请依你们判断用最适当的药，超过的部份我愿意自费。 相信我，有一天你会感谢我教你这句话的。 ※ 引述《ataipei (小朋友好可爱阿!!! )》之铭言： : 标题: [爆卦] 新任卫生署署长杨志良和健保：论病例支付制度篇 : 时间: Fri Aug 7 21:26:44 2009 : : : 接下来，也是之前吵地沸沸扬扬地健保将自今年9月1日起，改采论病例计酬支付(DRGs)的 : 问题。 : 嘘 WinterComing:DRGs根本会害死台湾人 该检查的项目不能作 08/07 21:28 : : 理论上在DRGs下，做什麽检查是医院或医师自主决定。 : 所以如果实施DRGs後，有什麽检查不能做，是那间医院高层的问题。 您说的很好。 我上述的案例就是到时会发生的情形。 : : 现在的情况下，做个检查动不动就被健保局罚款，也是很惨阿 : : → WinterComing:这篇要不要转到医生版？ 马上就X1 08/07 21:29 : : 我能想像会被X1。对部分医生来说健保最好越早倒越好。 : 但是，由於我家里曾有人得过癌症，因此我深知健保对於经济弱势家庭的重要。 我能了解。我全文里也并没有主张健保应该倒。 但DRG的施行，是无形中牺牲病人的权益。希望你能看懂。 最悲惨的是，病人不会知道。就莫名其妙的病情恶化或被转诊了。 : : 推 otto23:你的老师可能只是一枚棋子，利用完就换騜的人马了 08/07 21:29 : → mikelen:22k 怎麽生小孩!! 08/07 21:29 : 推 hao0910:杨神!杨神!杨神!杨神!杨神!杨神!杨神!杨神!杨神!杨神! 08/07 21:29 : 嘘 doit1911:利用八卦板作政策宣导? 08/07 21:29 : : 我只是就学理上什麽是论病例支付制度(DRGs)来分析。 : 每种制度都有优缺点。现在的制度不也是有很多缺点吗? 我也就实际的现状来告诉你。 这不是危言耸听。在健保这几年的训练下， 现在的医生都超有成本观念的。 : 嘘 takuson:洗脑文,DRG只会制造更多的医疗人球 08/07 21:33 : : : 人球的确是DRGs会造成的缺点之一。这需要未来健保局和医院共同来防止。 : : 不过现在也是有人球阿 叹 : : 每种制度都有每种制度的优缺点。 : 更何况按照现在的住院给付，健保付的钱超少。医院也是尽量让病人赶快出院。 不对，DRG之後的人球是隐性的。我认为会比现在多。 不过这只是你我的研判，尚缺严谨的统计。 : 嘘 teraponda:DRG = 多做多赔, 所以要挑 case,center 急诊就倒楣了 08/07 21:37 : : 或许这就是某大财团医院最高顾问反对DRGs原因吧 : 因为该医院是若干县市最後的後送医院。不得再转送病人出去了。 这点我同意。 我也很希望不要连center都在玩斤斤计较的游戏。 : : 嘘 takuson:实施DRG,有检查不能做，是医院的问题?你在说joke吗? 08/07 21:38 : ※ johnliou:转录至看板 medache 08/07 21:38 : → takuson:如果做了检查医院会亏钱,请问钱要谁出? 08/07 21:38 : : DRGs的目的就是让医院和医师自己去承担财务风险。 : 就像老板固定一个月给我三万元薪水，我自己要去规划这三万元怎麽用。 : 我再强调一次，病人的病情变化不是可以被规画的。 : → harlemk416:22K生什麽小孩?? 自己都养不活了 08/07 21:39 : 嘘 eddiecho:你这篇比较烂 08/07 21:39 : : 哪边烂? 这篇只是上篇的延续。因为如果合并在同一篇，我怕文章会太长。 : 这两篇我从今天早上九点陆陆续续写到刚刚。你要说烂，请指出哪边烂 从你的角度，我觉得写的不错 只是如果你可以多一点实际的第一线观察会更好 建议你到某个中型医院，跟一下每天的查房，看一下主治医师在作治疗决策时会考虑哪些 东西 顺便观察一下，是不是全部的决策考量都会跟病人说？ : 嘘 takuson:理论跟现实是不同的,一堆公卫学者打嘴炮不用负责任 08/07 21:45 : → takuson:实际执行医疗的医护人员最辛苦,那些公卫学者却装作没看见 08/07 21:47 : → takuson:实际执行倒楣的是第一线的医护人员 08/07 21:48 : → hardtwo:不敢做+做没钱 才是真实的状况。 08/07 21:49 : → takuson:反正到时候出现问题,只要骂医护人员没医德就可以转移焦点 08/07 21:49 : 嘘 darkprinceS:我是左派医疗人 但是DRG初步的设计违反老人医学趋势 08/07 21:49 : → darkprinceS:势必牺牲品质 话又说回来 社会救济只能救基本就是了 08/07 21:50 : → darkprinceS:届时肺炎住院病人 痛风发作时痛风部分要自费就不奇怪 08/07 21:51 : → takuson:DRG的目的就是让医院和医师去承担财务风险? 08/07 21:52 : → takuson:莫名其妙,生病的是病人,为什麽财务风险是医院要承担? 08/07 21:53 : : 理由我文章分析过了，不赘述。 : : 我知道很多人希望健保赶快倒。 : 或是像美国一样只有私人健康保险，没有全国性的健康保险。 : 但是像我这样，家庭经济不好，又有出过重症病患的，真的很感激健保的存在。 我也再重申一次，我的论点并不是从健保要不要倒， 我只是想告诉大家DRG实行後会发生什麽事罢了。 老实说对我的影响不大。 但对病人的影响老实说蛮大的. : : 推 chiyu:嘘的人摸摸自己良心，人家起码非常用心写文章分析制度让板友 08/07 21:53 : : 谢谢楼上。 你写的很认真，我也给个推。 -- 是否这次我已真的离开你 是否泪水已乾不再流 是否应验了我曾说的那句话 情到深处人孤独 多少次的寂寞挣扎在心头 --

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