作者opium1982 (晨)
看板Nurse
標題[心得] 以前有關護理紀錄的筆記
時間Sun Oct 7 23:15:35 2007
護理紀錄原則
1.統一顏色
2.不可中英夾雜
3.時間欄為執行護理活動或治療時間
4.勿留抬頭
5.特定流程表的記錄除非異常不重覆書寫(ex:I/O.TPR)
6.個案若拒絕治療應紀錄原因
7.PRN or ST Order之用藥或特殊治療應記於用藥與治療一欄
需記錄之情況
1.行為之改變(害怕、焦慮)
2.身體功能改變
3.出現嚴重的身體徵象或症狀
敘述性紀錄
1.對個案的觀察結果
2.給予個案的護理活動及其反應
3.個案的情況及進度，復原或達成目標情形(根據護理診斷)
4.個案的主訴及調適方式
正確性-可測量且是事實
簡明扼要-個案或p't可省略，不紀錄與健康照顧無關之訊息
時效性-發生當下即與紀錄
完整性-症狀、徵象、個案反應、護理活動、給藥、個案衛教-訊息、題目、評值
p.s若是給予會改變TPR.BP之藥需先測量V/S EX:Dopamine、digoxin etc.
想想我也脫離臨床一段時間，希望這些筆記能給SN or New nurse一點小小小幫助^^
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◆ From: 125.224.74.157
1F：推 kieda:謝謝妳^^ 10/07 23:23
2F：推 jhyfish:推:) 10/07 23:31
3F：推 sweven0507:推+1 10/08 00:07
4F：推 canon118115:大推！ 10/08 02:45
5F：推 verity:推~~ 10/08 04:32
6F：推 labulado26:推推推推 10/08 07:40
7F：推 peekaboo1006:謝謝耶~!!!! 10/09 00:59
※ kogepanwen:轉錄至看板 CSMU-N95 02/01 17:20
8F：推 tomato5411:借轉 感謝> < 07/29 16:32