作者opium1982 (晨)
看板Nurse
标题[心得] 以前有关护理纪录的笔记
时间Sun Oct 7 23:15:35 2007
护理纪录原则
1.统一颜色
2.不可中英夹杂
3.时间栏为执行护理活动或治疗时间
4.勿留抬头
5.特定流程表的记录除非异常不重覆书写(ex:I/O.TPR)
6.个案若拒绝治疗应纪录原因
7.PRN or ST Order之用药或特殊治疗应记於用药与治疗一栏
需记录之情况
1.行为之改变(害怕、焦虑)
2.身体功能改变
3.出现严重的身体徵象或症状
叙述性纪录
1.对个案的观察结果
2.给予个案的护理活动及其反应
3.个案的情况及进度，复原或达成目标情形(根据护理诊断)
4.个案的主诉及调适方式
正确性-可测量且是事实
简明扼要-个案或p't可省略，不纪录与健康照顾无关之讯息
时效性-发生当下即与纪录
完整性-症状、徵象、个案反应、护理活动、给药、个案卫教-讯息、题目、评值
p.s若是给予会改变TPR.BP之药需先测量V/S EX:Dopamine、digoxin etc.
想想我也脱离临床一段时间，希望这些笔记能给SN or New nurse一点小小小帮助^^
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◆ From: 125.224.74.157
1F：推 kieda:谢谢你^^ 10/07 23:23
2F：推 jhyfish:推:) 10/07 23:31
3F：推 sweven0507:推+1 10/08 00:07
4F：推 canon118115:大推！ 10/08 02:45
5F：推 verity:推~~ 10/08 04:32
6F：推 labulado26:推推推推 10/08 07:40
7F：推 peekaboo1006:谢谢耶~!!!! 10/09 00:59
※ kogepanwen:转录至看板 CSMU-N95 02/01 17:20
8F：推 tomato5411:借转 感谢> < 07/29 16:32