※ [本文轉錄自 NTUmed88 看板] 作者: handal (rain desecration) 看板: NTUmed88 標題: 給醫學生的十封信－4 謝豐舟老師 時間: Wed Dec 15 22:59:29 2004 前一陣子在BBS上看到某醫院發生一起乳癌手術後的病人，因點滴中的B1 引起anaphylaxis而致死的消息，結果高等法院判決該醫院及主治醫生需付給病人 家屬450萬元以為補償。 B1引起anaphylaxis的機會少之又少，幾乎未曾聽聞，這件案子只能說純 屬意外，何以醫院還是要補償呢？我想, 問題可能是輸在“邏輯”上。病人是因B1 而過敏致死，若不給B1，應該就不會導致anaphylaxis。那麼為什麼要給B1呢？這 位病患有缺乏B1的任何症狀嗎？ 　　 看來, 手術後點滴中加入B1可能是該院行之已久的一個routine，沒什麼 特殊的目的與意義，只是補充一下營養。想不到在這位病患身上卻發生了 anaphylaxis。於是，法官看到的是”病患並沒有需要給予B1的medical indication，卻給予B1”這種不合“邏輯”的情況。當然，醫院及醫生就處於不 利的地位。 　　 跟同學們上課時，常常提醒大家做任何診斷或處置時，必需隨時想到“証 據”與“邏輯”。我做這種診斷，証據夠不夠？我做這種處置，邏輯對不對？當我 們下了一個heart failure的診斷時，証據夠不夠？當我們決定做開腹探查時，邏 輯對不對？ 　　 “証據”大概比較容易瞭解，但什麼是“邏輯”呢？“邏輯”似乎相當難 懂。簡單說，就是”有沒有自相矛盾”。我看過一個因為要取出子宮內避孕器，導 致子宮穿孔，傷及小腸的案例。一位婦女，要求醫生替他取出放置多年的子宮內避 孕器。當時，子宮口看不到避孕器的尾線，不過，醫生就直接擴張子宮頸及抓取子 宮內避孕器。三弄四弄，不僅沒抓出子宮內避孕器，反而穿破了子宮底，傷及小腸 。當然，後來，免不了一場風波。不過，最令人扼腕的是，事實上，那位婦女的子 宮內避孕器不知何時早已自行掉出子宮，他身上根本已經沒有避孕器了。 　　這種案例，不合邏輯的是“沒有先確定病人的避孕器還在子宮內，就直接進行 取出避孕器的手術”。一般合乎邏輯的作法是: 當子宮口看不到子宮內避孕器的尾 線時，應該先做超音波，看看避孕器是否仍在子宮腔內? 若在，其位置是否正常？有沒有穿入子宮壁？若避孕器還在子宮腔內而且 位置正常，才進行取出動作。假若子宮腔內，超音波找不出不到避孕器，就得照張 腹部及骨盤腔X光，看看是否它已經穿透子宮壁進入骨盤腔。假若超音波及X光都看 不到避孕器，那麼，可能是避孕器已經掉出體外，只是病患自己不知道。當然，就 不用進行取出避孕器的動作，也不致於導致意外的傷害了。 　　 有些醫生在看不到避孕器的尾線時，還是會直接進行抓取避孕器。反正， 抓抓看，抓到了取出來, 就解決了病患的問題。然而，有經驗的醫生都知道，擺久 了的子宮內避孕器常常不易取出，勉強做的話，可能引起傷害。因此，先行確定避 孕器的位置後，再進行取出動作還是最安全，最合乎邏輯的作法。 　　 這麼多年來，看到一些引起爭議的醫療案件，常常是因為“証據不足”或 者是“邏輯不對”所致。我的博士班學生中內、外、婦、兒、神經、放射…的醫生 都有. 平日在跟他們進行討論時，雖然內容五花八門，但是通常我只靠著“証據” 和“邏輯”這兩個原則, 就可以指出他們的不足之處, 電得他們哇哇叫. 　　 因此，提醒同學們，別忘了常常以“証據”和“邏輯”來檢視自己所做的 診斷與處置。 http://homepage.ntu.edu.tw/~b88401120/ --

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