※ [本文转录自 NTUmed88 看板] 作者: handal (rain desecration) 看板: NTUmed88 标题: 给医学生的十封信－4 谢丰舟老师 时间: Wed Dec 15 22:59:29 2004 前一阵子在BBS上看到某医院发生一起乳癌手术後的病人，因点滴中的B1 引起anaphylaxis而致死的消息，结果高等法院判决该医院及主治医生需付给病人 家属450万元以为补偿。 B1引起anaphylaxis的机会少之又少，几乎未曾听闻，这件案子只能说纯 属意外，何以医院还是要补偿呢？我想, 问题可能是输在“逻辑”上。病人是因B1 而过敏致死，若不给B1，应该就不会导致anaphylaxis。那麽为什麽要给B1呢？这 位病患有缺乏B1的任何症状吗？ 　　 看来, 手术後点滴中加入B1可能是该院行之已久的一个routine，没什麽 特殊的目的与意义，只是补充一下营养。想不到在这位病患身上却发生了 anaphylaxis。於是，法官看到的是”病患并没有需要给予B1的medical indication，却给予B1”这种不合“逻辑”的情况。当然，医院及医生就处於不 利的地位。 　　 跟同学们上课时，常常提醒大家做任何诊断或处置时，必需随时想到“证 据”与“逻辑”。我做这种诊断，证据够不够？我做这种处置，逻辑对不对？当我 们下了一个heart failure的诊断时，证据够不够？当我们决定做开腹探查时，逻 辑对不对？ 　　 “证据”大概比较容易了解，但什麽是“逻辑”呢？“逻辑”似乎相当难 懂。简单说，就是”有没有自相矛盾”。我看过一个因为要取出子宫内避孕器，导 致子宫穿孔，伤及小肠的案例。一位妇女，要求医生替他取出放置多年的子宫内避 孕器。当时，子宫口看不到避孕器的尾线，不过，医生就直接扩张子宫颈及抓取子 宫内避孕器。三弄四弄，不仅没抓出子宫内避孕器，反而穿破了子宫底，伤及小肠 。当然，後来，免不了一场风波。不过，最令人扼腕的是，事实上，那位妇女的子 宫内避孕器不知何时早已自行掉出子宫，他身上根本已经没有避孕器了。 　　这种案例，不合逻辑的是“没有先确定病人的避孕器还在子宫内，就直接进行 取出避孕器的手术”。一般合乎逻辑的作法是: 当子宫口看不到子宫内避孕器的尾 线时，应该先做超音波，看看避孕器是否仍在子宫腔内? 若在，其位置是否正常？有没有穿入子宫壁？若避孕器还在子宫腔内而且 位置正常，才进行取出动作。假若子宫腔内，超音波找不出不到避孕器，就得照张 腹部及骨盘腔X光，看看是否它已经穿透子宫壁进入骨盘腔。假若超音波及X光都看 不到避孕器，那麽，可能是避孕器已经掉出体外，只是病患自己不知道。当然，就 不用进行取出避孕器的动作，也不致於导致意外的伤害了。 　　 有些医生在看不到避孕器的尾线时，还是会直接进行抓取避孕器。反正， 抓抓看，抓到了取出来, 就解决了病患的问题。然而，有经验的医生都知道，摆久 了的子宫内避孕器常常不易取出，勉强做的话，可能引起伤害。因此，先行确定避 孕器的位置後，再进行取出动作还是最安全，最合乎逻辑的作法。 　　 这麽多年来，看到一些引起争议的医疗案件，常常是因为“证据不足”或 者是“逻辑不对”所致。我的博士班学生中内、外、妇、儿、神经、放射…的医生 都有. 平日在跟他们进行讨论时，虽然内容五花八门，但是通常我只靠着“证据” 和“逻辑”这两个原则, 就可以指出他们的不足之处, 电得他们哇哇叫. 　　 因此，提醒同学们，别忘了常常以“证据”和“逻辑”来检视自己所做的 诊断与处置。 http://homepage.ntu.edu.tw/~b88401120/ --

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