Hi各位， 看到標題想必大家可能會想，眼科共筆要勘誤了，事實上ㄋㄟ， 不曉得算不算勘誤，但因為有同學，不止一位同學，提出相同 的問題，我想可能是我的表達不夠清楚明白，沒讓大家一看就 懂，也或許是根本我就寫錯啦，因此，這一兩天跑到醫院去找 林隆光老師，問個清楚，做一下說明解釋，希望大家可以更明 白一點，還是不太清楚的話，可以找我本人，或者直撥敝寢分 機1763，住外面的同學不怕花錢的話前面可加個3343，敝寢有 專人為您盡力說明，用生命來說明... 對了，林隆光老師是眼科主任，人很好，雖然在門診或病房， 還是停下手邊正在看的病歷，花時間來解釋哈拉，我希望我有懂 他在講什麼，更希望大家懂我在講什麼： 首先，談談『遠視』的部分，老師說，遠視這部分比老花眼、 近視眼要複雜很多，很多intern甚至住院醫師都不一定搞的清 楚，之前各位應該有拿到講義，是關於近視與散光的部分，為 什麼沒有遠視的呢？老師說還沒有做，目前正在開始寫。 1、遠視(Hyperopia)的定義：平行光線進入眼球，在不做 accommodation的情況下，焦點落到retina後面。師曰定義是這 樣，但知道定義是不是就對遠視有透徹瞭解就不一定了，因為 遠視是很複雜的，各位如果去翻翻各種關於眼科的書籍，可能 會發現講的不一定相同，或者是介紹的不夠深入，師曰，外國 書寫給病人看的其實也不一定正確，但有一本書 『General Ophthalmology』這本書有提到refraction的部分， 可以參考，大部分的書對refraction可能介紹不多。 2、遠視分三種：請注意，我們討論遠視時都對遠處的光做討論 ，討論老花就對近處的光討論。 a. Latent：這種病人平常看遠沒有問題，因為他的眼球會做 accommodation，事實上他的accommodation可以說已經固定（僵 硬？）在這樣的狀態，很難relax下來，那我們要怎麼發現這 樣的人有遠視？必須點cycloplegia，強迫他的睫狀肌麻痺， 也是強迫讓他不要做accommodation，這時候，objectively可 以用電腦驗光知道他遠視的度數，subjectively就必須讓他看 遠處，因為我們已經強迫他不做accommodation，因此遠處光的 焦點落到retina後（就是定義啦），病人當然是看不清楚，然 後我們開始讓他用凸透鏡去看，度數從小增加，當增加到他可 以看清楚的度數，如100度，那麼他的遠視就是100度，換言之 ，平常如果不強迫他不做accommodation，他的眼球都會自動 作100度的accommodation，讓他可以看清遠處。 b. Facultative：這種病人平常看遠沒有問題，因為他會自動 作accommodation，檢查時，在我們不點cycloplegia的情況下 （也就是一般情況下），然後給他個凸透鏡，這時候理論上焦 點應該落到retina後面（因為他自己也做accommodation，加 上凸透鏡，焦點就落到後面）但facultative的人很神奇的， 加上凸透鏡，他的accommodation就relax了，因此焦點仍在 retina讓，即使有凸透鏡，他還是看的清楚遠方，也就是他 的accommodation可以伸縮自如，厲害吧。要怎麼知道這樣的 人遠視幾度呢？我想如同latent的檢查方式，點了 cycloplegia後，強迫他不做accommodation，焦點就落到 retina後面（定義），然後開始一片片讓他去試凸透鏡直到看 清遠方為止。與latent的區別，應該是在平常的情況下， latent的人放個凸透鏡，遠處就看不清楚了，因為他的 accommodation已經固定了，而facultative的人即使放個凸透 鏡仍可看清遠處，因為他的accommodation伸縮自如。 c. Absolute：這種人可能因為accommodation太弱（或者沒有） 或者是遠視度數太深（如1000度），因此即使做了 accommodation後，焦點仍然落在retina後面，連遠處都看不 太清楚，這就只好戴凸透鏡來幫忙做accommodation，師曰， 眼球做accommodation的能力有限，如果遠視度數太深 accommodation就不夠用了。 以上就是對遠視的說明，從定義可以衍生出這些觀念，從這些 觀念又可以衍生出許多不同的情況，所以老師說遠視真的很複 雜，要看自己有沒有弄通，就要給你一個case，讓你判斷這樣 到底是不是遠視，才知道自己到底有沒有弄懂。澄清大家可能 有的一些不一定正確的觀念，像『遠視是看遠的清楚，看近的 不清楚』可能就不一定正確，因為absolute hyperopia就連遠 的都看不清楚了。還有，給遠視的人戴的鏡片有可能是凹透鏡 ，為什麼呢？真是太神奇了，因為這樣的人以定義來看，點 cycloplegia時，不做accommodation，焦點落到retina後，但 是正常時，眼球做過多的accommodation，使得看近時，焦點 落在retina很前面，看遠時，accommodation可能有稍微relax ，但還是不夠讓焦點落到retina而是落在retina之前，因此 就要戴凹透鏡，而看近時當然更要戴凹透鏡，而且看近的凹透 鏡度數更深，只是看遠戴的凹透鏡相對於看近戴的凹透鏡來說 是『凸透鏡』！ 遠視的部分是這樣，希望對大家多少有一點幫助。接著，進入 『老花眼』： 1、相對於遠視，老花眼單純許多，專對看近時來討論。 2、因為有了年紀，acoommodation能力比較弱，因此看近處時 ，焦點落到retina後，能力變差的accommodation也沒辦法將焦 點拉到retina上，因此看近處會不清楚，需要配戴凸透鏡。 以上就是老花眼。 幾個觀念： 1.看遠處不行，必須要帶凸透鏡才看的清楚的是遠視，但反過 來，說，『遠視就是看遠不行，要戴凸透鏡』則不一定正確， 因為像facultative或latent hyperopia的人，看遠時會做 accommodation，所以看遠是清楚的。因此共筆裡提到『遠視 ，就是看遠不行，要戴凸透鏡』是不妥的。 2.看近處不行，必須要戴凸透鏡才看的清楚的是老花眼，且通 常跟年紀會有關係。 大家有比較瞭解一點嗎？不要想太多了啦...會越弄越複雜的... 再來，是關於前面的柱鏡表示法，有同學不太清楚那個式子是 什麼意思，為什麼會有『＝』號，有『x』號，難道是四則運算 嗎？是加減乘除嗎？ 是這樣的， 1、這樣的式子只是一個表示法，那個『＝』不是等號，如果各 位仔細看看11頁上面那個圖裡的式子，『＝』其實上下兩橫都 稍微有一點弧度，而不是直線，這個符號是with, and, combine的意思，不是等號的意思。 2、我們把11頁共筆內文中，上面那個式子稱a式，下面那個稱 b式，a與b式代表的鏡片度數是一樣的，只是表示方法不一樣， 對同一家鏡片製造公司來說，以這兩個式子做出來的鏡片度數 是一模一樣，那軸的角度呢？你可能會好奇的問，柱鏡軸的角 度怎麼決定呢？其實角度的決定是當鏡片fit到鏡框後決定的， 這個就因人而異了，師曰，在台灣大部分的人fit到鏡框時軸的 角度都是90或180度，因此表示法裡大部分是寫90或180度。 3、你可能會好奇的問，同樣的鏡片，式子裡面的軸的角度可 以是其他角度嗎？如100度60度？可以阿，如前述，角度是看 鏡片fit到該人的鏡框後才決定，從左邊0度算起，到右邊180 度，看你柱鏡的軸的度數是fit在哪一個角度，式子裡面的軸 的度數就寫幾度。 4、那麼我可以知道其他角度的度數嗎？如a式，是軸在75度時 的表示法，我要如何知道在100度、在120度等其他角度時鏡片 的度數呢？這就比較複雜了，以a式來說，要知道軸在100度的 方向鏡片是幾度，就必須： （軸的方向的度數，也就是550度）+[柱鏡提供的度數（-150度） *夾角（25度）的三角函數的平方] 5、各位可以下載當天的圖檔，裡面有一張圖比較複雜，老師 可能跳過或是說明不多，就是在資料夾『右』裡面的第35張， 如果式子裡面Dcyl是正的，表示是用凸柱鏡去做的，在台灣大 部分把它的軸fit到90度的地方；如果Dcyl是負的，表示是用 凹柱鏡去做的，在台灣大部分把它的軸fit到180度，軸的角度 是因人而異。 6、師曰，鏡片製造公司在做鏡片的時候，其實不需要知道你 想把軸fit到鏡框的哪一個角度，只需要知道透鏡的正負值及 柱鏡的正負值就可以做了，做出來後再看你把柱鏡的軸fit到 鏡框的哪一個角度。 7、我想，a、b兩式純粹是想表示說，這兩個式子代表的鏡片 的度數意義是一樣的，或者換句話說，同樣的鏡片的度數，有 沒有不同的表示法呢？有的。但若要說這兩個式子的鏡片一模 一樣，我想不大對，因為Dcyl正值，表示用凸柱鏡做，Dcyl負 值，表示用凹柱鏡做，且fit的也不一樣，式子中的那個軸的 角度就不一樣。 簡單的說，兩個式子的鏡片度數是一樣的，但鏡片應該就不一 定一模一樣了，我個人是這麼覺得。所以在第2點才寫說『對 鏡片製造公司來說，兩個式子做出來的鏡片度數是一樣的』而 不是寫『兩個式子做出來的鏡片是一樣的』。 以上是我去問林隆光老師，自己想想，整理一下做出的說明， 不知道各位有沒有覺得哪裡寫錯，盡量提出來，希望幫助大家 瞭解一點。 佳鴻 --

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