2009/03/09 聯合報 行政院規劃要自二○一○年起推動老年照護的保險，引起了外界若干或正或反的討論。將 媒體報導略做整理，我們發現外界質疑主要集中在兩方面：其一是基層照護人員不足與準 備因應不及，推動太過倉促；其二是老年照護的享用機率太低，多數人因預期不高，恐怕 配合意願不大。這些質疑基本上都言之成理，需要政府做進一步估算。在此，我想要提出 另一方面的顧慮：保費結構。行政院目前還沒有推出將來老年照護保險的保費結構，但如 果其設計是與現有的全民健保相當，那就有問題了。 健保保費 不利受薪階級 依據全民健保法，台灣健保的收費，基本上是以薪資為基礎—高薪者繳交的保費高、低薪 者保費低。至於少數的自營工作者、雇主與其他無工作者，當然有例外的規定，但那是極 少數。雖然受薪階級的保費繳納包含受雇人、雇主與政府三方面，但保費計算的基礎，卻 都是被保險者的薪資。換言之，如果某上市公司董事只領基本工資，卻每年領一億元董監 酬勞與紅利，則他每月所繳的保費就只有四百多元。相對而言，如果某受薪階級每月薪資 廿萬，則他每月就要支付保費四千六百四十元。此例雖然極端，惟其要義是：我們的健保 保費是對高薪階級極不公平的設計。除了容易觀察的薪水，健保費架構等於是對於資本利 得、紅利、董監事報酬等所有其他所得，通通不予計算或以最低標準計費。 有人說，由於高薪資者所繳保費高，故台灣的健保同時兼具保險與分配公平兩種功能。我 認為這樣的說法只對了一半：台灣健保的分配功能不止是高低薪水之間的重分配，更是在 受薪階級與「非薪資高所得者」之間的重分配。前者是公平的，但後者卻是極不公平。 社會安全 理應移富濟貧 大家都知道，全民健康保險是社會安全架構的一環，但是若大部分的收費都來自薪水階級 ，則這個架構就不符合德沃金 (R. Dworkin)社會安全的哲學理念。目前台灣的所得稅制 已經極不公平，對於大富豪的資本利得不課稅，而他們的遺贈稅稅率也降到極低。但是受 薪階級的稅負卻是完全沒有豁免，邊際稅率甚至可以高到百分之四十，已然是一種扭曲。 在這種情況下，健保收費再以薪資所得者為主，這是扭曲的平方。萬一老年照護的收費又 是依薪納費，這就是扭曲的三次方。通常，扭曲到了三次方，選民的支持度可能就流失了 。 前一陣子衛生署與中央健保局所討論的一點五代健保，在精神上其實就是「非薪資所得要 納健保費」。這個想法在概念上完全正確，也合乎真正的社會公平理念。但是該制度唯一 缺點，就是「十八萬元以上就須繳納」的門檻太低，以致干擾到太多人，反彈自然就大。 比較理想的辦法，是將門檻拉到大約一百萬或一百五十萬。門檻那麼高，大概不會影響那 些偶爾兼差打工的賺外快者，但另一方面，所得超過一百五十萬門檻的人，也絕對沒有理 由硬拗，說自己一百五十萬的所得免納健保費。如此一消一漲，贊成者增加，反對者銳減 ，改革有希望了。 保費公允 才能擴大保險 可惜的是，健保局千算萬算，沒有算到公關與民眾反應，草案早早就胎死腹中。少了非薪 資高所得者納費，必使薪資所得者極為不平，阻力自然也大，將來要再推老人照護保險， 可就難上加難了。 （作者為中研院院士、中華經濟研究院董事長） -- blog: http://yaowords.pixnet.net/blog album: http://www.flickr.com/photos/athenaflickr/ --

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