當醫生淪落街頭的時候 作者：李宇宙 來源：新新聞 886 期推薦文章 ([email protected]) 「是不是可以用比較好的藥？價錢沒關係，我們自己付好了。」 這是打從公勞保時代開始，醫師就經常要面對的尷尬問題，這種醫病關係文化一 直延續至今。通常較謹慎的回答是，「別擔心，現在開的藥已經是最好的藥了， 和保險給付無關」。當病患要求進一步檢查時，也必須準備一套說詞，告訴病家 儘管放心，該做的檢查一定會安排，沒必要的檢查還是以保守為原則，多做無益 。這也許是最忠於患者、醫院和健保經營者，再四平八穩不過的說詞。但是假如 還有時間思忖，這種忠誠必須經過如何複雜的道德論證？ 檢查該不該做，憑什麼判準？處方箋上的藥品真的是最好的藥嗎？還有，原廠藥 和學名藥（即所謂台廠藥）有好壞之分嗎？這些問題是健保實施後，醫藥界普遍 交相論辯的議題，關鍵考量是源自於經濟學因素。就臨床實踐而言，當然必須個 別考量每一單一個案。但是就醫院管理和健保制度來說，就是成本精算和盈虧消 長，以及保險費率的問題了。忠誠度的道德論證往下延伸必然是，醫療人員可否 直接告知患者，礙於健保規定，恕難悉如人意。或像健保局經常回應病患的說法 ，祇要醫師說可以就可以的，實際上往往不成。 ◆ 雲端下凡來的利益團體 台灣的健保制度實施多年來，已經倍受肯定與讚譽，成為國際著名的烏托邦樣版 。醫界應與有榮焉才對，怎麼會有百多家醫療院所齊聚抗議，揚言退出健保，並 且預測許多地區醫院都將關門大吉？顯然前述諸多問題持續存在。依照各界的批 評觀點是，某些醫界人士「把病患當人質」，對政府和民眾的要脅其心可議，合 當予以譴責。或者也有可能那些問題其實都不存在了，所有的健保議題都是有一 些「利益團體」不夠理性、專業自我約束不足，或是本身經營不善等因素所導致 。這是對醫療專業極為嚴厲的指控，尤其官員揚言，假如片面退出健保的話，國 家機器可以「依法論處」的說詞。 當某些醫界同仁淪落到和給付單位一毛兩毛錙銖必較的地步，甚至被威脅論處， 或公開財務資料。教人不免有物傷其類，情何以堪之慨。解嚴之後國內大大小小 的抗爭，若非擁有弱勢族群身分的控訴，就是利益團體請願的活動。醫界從舊殖 民時期和現代化過程專業自得的雲端下凡來，雖然社會地位相對下滑，但大概還 稱不上弱勢。倒是專業協會組織在面對政府部門進行請願或遊說時，「利益團體 」的本質就被凸顯出來，傳統的「專業尊嚴」也進一步被削弱。一介醫者淪落至 此，就像有一天律師或會計師要上街頭一樣，令人覺得不可思議。 ◆ 不斷被壓縮的專業自主 傳統的醫界是一個專業自主性奇高的社群，不管是透過嚴格的教育訓練和證照考 試由國家機器認可，或是努力培養技術和倫理修養，在專業發展的歷史中累積成 為高貴「自由業」的權力。這種權力有專門知識技術自主性的需求，但也有「市 場壟斷」的成分，類似現代同業公會。 現代國家基於人民需求或統治的正當性，不得不介入醫療體制。從成立基金，鼓 勵社會互助式的有限度管理，到積極開辦全民健保，乃至規畫公醫制度式的國家 醫療服務。在各種形式的介入體制中，公部門一方面要壓低選民的醫療費率，一 方面為了減少支付，自然要對醫療行為進行管控監測。在朝向管理式醫療體制發 展的過程中，專業的自主性也不斷被壓縮，包括知識技術的自主性和經濟上的自 主性。 臨床醫療情境中，醫者和患者間原本包含有一層神秘的直接關係，不委諸第三者 ，提供服務和付費的直接交易是這種自主性的體現之一，一部分的治療成效也和 這種自主性有關。國家醫療體制實施後，開始出現一個不在場的在場者，隱形地 管控或節制醫病間的行為。包括檢查、開藥、書寫病歷等，都暴露在背後「老大 哥」的監測下，總額制、計算給付點值、核減放大懲罰等制度條款，就是這個老 大哥的在場證明，透過健保ＩＣ卡和醫事人員憑證ＩＣ卡，老大哥的管控本領會 遠比想像還驚人。過去百年來國家介入醫療體制的發展史，其實也是醫師專業自 主性的抗爭史。 ◆ 政治力無法解決的問題 在醫師和國家機器的抗爭中，要分辨究竟是專業知識技術的自主性或者是經濟自 主性的訴求，並不容易，其中牽涉到專業自主的政治經濟學，和醫療行為的權力 關係問題。在全民健保制度下，醫療專業社群的內部矛盾包括不同臨床領域、不 同層級醫療院所間，以及區域間的衝突。對於健保大餅的資源分配，必須有細膩 的官僚技術操作。經營機構稍一不慎，就必須承擔利用醫界的內部矛盾，遂行方 便管理的罪名。 這次國內多個專業組織協會的行動中，包括了好幾個醫學中心和為數不少的教會 醫院，已經跨越內部矛盾和個別利益而一致對外，大概難謂皆為唯利是圖之輩。 可惜在大選前向藍綠兩大陣營陳情，試圖透過政治壓力解決問題的策略是徒勞的 。醫療國家化有絕對的正當性和政治正確性，不同政治勢力會心照不宣地拒絕參 與。過去醫療專業自主的抗爭史顯示，這種陳情或請願其實是無效的。到頭來恐 怕不是「醫界把病患當人質」，而是國家機構或某些組織將醫界污名化。民粹式 的「反醫」情結被慫動出來後，祇有加速侵蝕專業尊嚴的老本。地方政府積欠健 保費，健保局大概沒輒，但是醫師不至於不看病患。 ◆ 走向公部門化的不歸路 醫療公共部門化是現代國家朝向全民醫療服務理想挺進的不歸路，健保局等經營 機構便如同醫療的公共「專賣局」，做為下游的大小「承包商」不得不認知，這 是一個「賣方」市場。不知道醫界有多少同仁有信心不參加健保，成為單幹個體 戶，還有可能維繫一點專業自主性。或者國家容許有多少比例亞當史密斯式的自 由經濟醫療體制，保留一點競爭性，以釋「健保錢究竟花到哪裡去」之疑，倒也 無需動則揚言以全民健保法論處。 國民的健康權也像「台灣之子」吳憶樺一樣，於理於法給了「巴西」。醫界也好 ，國家也好，醫療改革組織也好，對於全民健保這個「台灣之子」，在訴求、論 處、批判之餘，也應自我衡量有多少「fair-mindedness」（公正性），少一點 咬牙切齒和負面情緒投射吧。多些寬厚，別像那些政治人物。 -- 給慈悲者權力，給智慧者責任。 (政蛋麟太郎隨筆集，◎※文庫) --

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