当医生沦落街头的时候 作者：李宇宙 来源：新新闻 886 期推荐文章 ([email protected]) 「是不是可以用比较好的药？价钱没关系，我们自己付好了。」 这是打从公劳保时代开始，医师就经常要面对的尴尬问题，这种医病关系文化一 直延续至今。通常较谨慎的回答是，「别担心，现在开的药已经是最好的药了， 和保险给付无关」。当病患要求进一步检查时，也必须准备一套说词，告诉病家 尽管放心，该做的检查一定会安排，没必要的检查还是以保守为原则，多做无益 。这也许是最忠於患者、医院和健保经营者，再四平八稳不过的说词。但是假如 还有时间思忖，这种忠诚必须经过如何复杂的道德论证？ 检查该不该做，凭什麽判准？处方笺上的药品真的是最好的药吗？还有，原厂药 和学名药（即所谓台厂药）有好坏之分吗？这些问题是健保实施後，医药界普遍 交相论辩的议题，关键考量是源自於经济学因素。就临床实践而言，当然必须个 别考量每一单一个案。但是就医院管理和健保制度来说，就是成本精算和盈亏消 长，以及保险费率的问题了。忠诚度的道德论证往下延伸必然是，医疗人员可否 直接告知患者，碍於健保规定，恕难悉如人意。或像健保局经常回应病患的说法 ，只要医师说可以就可以的，实际上往往不成。 ◆ 云端下凡来的利益团体 台湾的健保制度实施多年来，已经倍受肯定与赞誉，成为国际着名的乌托邦样版 。医界应与有荣焉才对，怎麽会有百多家医疗院所齐聚抗议，扬言退出健保，并 且预测许多地区医院都将关门大吉？显然前述诸多问题持续存在。依照各界的批 评观点是，某些医界人士「把病患当人质」，对政府和民众的要胁其心可议，合 当予以谴责。或者也有可能那些问题其实都不存在了，所有的健保议题都是有一 些「利益团体」不够理性、专业自我约束不足，或是本身经营不善等因素所导致 。这是对医疗专业极为严厉的指控，尤其官员扬言，假如片面退出健保的话，国 家机器可以「依法论处」的说词。 当某些医界同仁沦落到和给付单位一毛两毛锱铢必较的地步，甚至被威胁论处， 或公开财务资料。教人不免有物伤其类，情何以堪之慨。解严之後国内大大小小 的抗争，若非拥有弱势族群身分的控诉，就是利益团体请愿的活动。医界从旧殖 民时期和现代化过程专业自得的云端下凡来，虽然社会地位相对下滑，但大概还 称不上弱势。倒是专业协会组织在面对政府部门进行请愿或游说时，「利益团体 」的本质就被凸显出来，传统的「专业尊严」也进一步被削弱。一介医者沦落至 此，就像有一天律师或会计师要上街头一样，令人觉得不可思议。 ◆ 不断被压缩的专业自主 传统的医界是一个专业自主性奇高的社群，不管是透过严格的教育训练和证照考 试由国家机器认可，或是努力培养技术和伦理修养，在专业发展的历史中累积成 为高贵「自由业」的权力。这种权力有专门知识技术自主性的需求，但也有「市 场垄断」的成分，类似现代同业公会。 现代国家基於人民需求或统治的正当性，不得不介入医疗体制。从成立基金，鼓 励社会互助式的有限度管理，到积极开办全民健保，乃至规画公医制度式的国家 医疗服务。在各种形式的介入体制中，公部门一方面要压低选民的医疗费率，一 方面为了减少支付，自然要对医疗行为进行管控监测。在朝向管理式医疗体制发 展的过程中，专业的自主性也不断被压缩，包括知识技术的自主性和经济上的自 主性。 临床医疗情境中，医者和患者间原本包含有一层神秘的直接关系，不委诸第三者 ，提供服务和付费的直接交易是这种自主性的体现之一，一部分的治疗成效也和 这种自主性有关。国家医疗体制实施後，开始出现一个不在场的在场者，隐形地 管控或节制医病间的行为。包括检查、开药、书写病历等，都暴露在背後「老大 哥」的监测下，总额制、计算给付点值、核减放大惩罚等制度条款，就是这个老 大哥的在场证明，透过健保ＩＣ卡和医事人员凭证ＩＣ卡，老大哥的管控本领会 远比想像还惊人。过去百年来国家介入医疗体制的发展史，其实也是医师专业自 主性的抗争史。 ◆ 政治力无法解决的问题 在医师和国家机器的抗争中，要分辨究竟是专业知识技术的自主性或者是经济自 主性的诉求，并不容易，其中牵涉到专业自主的政治经济学，和医疗行为的权力 关系问题。在全民健保制度下，医疗专业社群的内部矛盾包括不同临床领域、不 同层级医疗院所间，以及区域间的冲突。对於健保大饼的资源分配，必须有细腻 的官僚技术操作。经营机构稍一不慎，就必须承担利用医界的内部矛盾，遂行方 便管理的罪名。 这次国内多个专业组织协会的行动中，包括了好几个医学中心和为数不少的教会 医院，已经跨越内部矛盾和个别利益而一致对外，大概难谓皆为唯利是图之辈。 可惜在大选前向蓝绿两大阵营陈情，试图透过政治压力解决问题的策略是徒劳的 。医疗国家化有绝对的正当性和政治正确性，不同政治势力会心照不宣地拒绝参 与。过去医疗专业自主的抗争史显示，这种陈情或请愿其实是无效的。到头来恐 怕不是「医界把病患当人质」，而是国家机构或某些组织将医界污名化。民粹式 的「反医」情结被怂动出来後，只有加速侵蚀专业尊严的老本。地方政府积欠健 保费，健保局大概没辄，但是医师不至於不看病患。 ◆ 走向公部门化的不归路 医疗公共部门化是现代国家朝向全民医疗服务理想挺进的不归路，健保局等经营 机构便如同医疗的公共「专卖局」，做为下游的大小「承包商」不得不认知，这 是一个「卖方」市场。不知道医界有多少同仁有信心不参加健保，成为单干个体 户，还有可能维系一点专业自主性。或者国家容许有多少比例亚当史密斯式的自 由经济医疗体制，保留一点竞争性，以释「健保钱究竟花到哪里去」之疑，倒也 无需动则扬言以全民健保法论处。 国民的健康权也像「台湾之子」吴忆桦一样，於理於法给了「巴西」。医界也好 ，国家也好，医疗改革组织也好，对於全民健保这个「台湾之子」，在诉求、论 处、批判之余，也应自我衡量有多少「fair-mindedness」（公正性），少一点 咬牙切齿和负面情绪投射吧。多些宽厚，别像那些政治人物。 -- 给慈悲者权力，给智慧者责任。 (政蛋麟太郎随笔集，◎※文库) --

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