不知道這些經驗跟總院學到的一不一樣，但因為這裡病房幾乎就是急診後送， 也許會比總院看到的病要更多樣更普及一點。 這篇先分享我在雲林6A學到最重要的東西： 1. 第一次處理7個病人就上手 總院上限3床，雲林上限7床， 也許這裡是intern生涯有機會同時處理最多內科病人的地方了。 雖然我到最後一週還是常常晚下班QQ 但有些經驗也許大家派的上用場。 (1)最重要的一點就是分清楚事情的輕重緩急： a. Complain 聽起來嚴重的complain，要第一時間去bedside看病人 (如果有3個病人同時找你，一定是喘、胸痛胸悶、血便吐血、肚子痛等病人優先) b. Order 最緊急的醫囑可以直接口頭吩咐護理師馬上去做（抽急血、stat給藥等等） 但一有空要馬上寫order&電腦key單， 不然檢驗無法送、藥會拿不到、會被護理師追殺XD c. Note 任何一種note（admission/progress/discharge/on service/off service） 一定是最空閒時才來寫，也是隨時能被中斷的事情 這個道理應用到admission上就是： ＊護理師告知病人上來後，手邊緊急的事情處理完就先去看病人 →回來馬上寫order、key單，並告知VS 不然從急診轉住院的中間，病人會有一段時間得不到處置(然後就開始complain) →其他事情做完後才開始打admission note （通常是傍晚或晚上） (2)一天時間分配 一早是最最閒的時候，所以meeting完八九點最好就趕快去把每個病人都巡過， 最穩定那幾床順便把progress note也寫完，也許今天就不用再見到他了XD (3)看不懂或不知如何處理病人時 身為一個knowledge薄弱的intern，這個情況還滿常出現的QQ 因為6A的R2通常會很忙（15床up），所以比較閒的時候我會先翻書研究怎麼處理， 手寫完order再跟學長討論確認後，最後key電腦（以免處置錯誤還要改電腦的單） 如果R2學長不在或忙時，也可以跟CR討論，會是很好的teaching來源。 這裡VS跟intern的距離比較小，有些VS習慣把醫囑都交代的很清楚， 所以如果不急的可以查房時盡量跟VS討論(可以學到很多)， 或緊急的直接call VS也行。 (4)提高開醫囑效率：熟悉系統、減少醫囑錯誤 這裡的系統有些地方很蠢，key單時找個檢查常常找到天荒地老，花很多時間； 另外因為intern新手的笨性使然，有些寫好/key好的醫囑常常會被護理人員糾正， 來回修改又花很多時間精力。 這些開醫囑相關的問題...容後一起討論XD (5)出院 這裡出入非常快，我的紀錄是一天出入各三床，其他人好像有更輝煌的記錄， 出院order也算是比較緊急要處理的（不然出不了院阿XD） 跟總院一樣可以前一天先處理好，剩下交給書記姊姊就好， 出院病摘一般都不會太長太麻煩，所以有零碎的時間就趕快秒殺掉以免夜長夢多。 2. 最常見的疾病 & complain處置 我在這裡大概接過以下這些病人， CV: angina & MI, HF, cath, valvular disease (MS/MR/AR), arrhythmia Infection: fever, 疑似感冒, pneumonia, UTI, cellulitis, APN Lung: COPD with AE Kidney: AKI, CRF, H/D Metabolic: DM, HTN Neuro: CVA, dizziness Psychological: headache, insomnia, malignant family...這個很廣泛... Pain 用藥要注意的是 1)常用dose 2)max dose 3)renal adjustment 4)contraindication 1,2,4 在幾乎所有種藥都要注意，3尤其是抗生素在使用時一定要check的 因為有慢性病的很多，藥物的交互作用與開藥種類的priority可以注意一下， (例如DM的血壓藥首選ACEI/ARB之類） 常用的藥多開幾次就會比較熟悉這幾點了， 一開始常常被護理師臨時一問答不出來要翻藥典有點囧XD (我最常被臨時問到要開stat的藥--便秘、腹瀉、頭痛、失眠、血糖高、血壓高、發燒) 3. 老人醫療照護 雲林是老年人口比例很高的地區，我接過的病人大概八成以上是65歲以上老人， 這些照顧經驗給我一些很特別的體會： (1) 老人是很脆弱的生物，任一次生病，就算只是UTI或肺炎， 對他們原本岌岌可危的生理狀況都是打擊， 即便受到多好的醫療照護，他很可能無法再回到這次生病前的狀態。 原本能走的可能得坐著出去，包尿布的可能變成on Foley... (2) 慢性病有夠多，但其實滿多人控制的不太好， 不論是DM、HTN等，這些都可能成為住院中的地雷，請多加注意控制XD (3) Somatic complain很多，不知不覺開了很多症狀解除的藥 便秘、這裡痛那裏痛、失眠、咳嗽.....老人對這些症狀有時候很在意， 藥物越加越多時請特別注意副作用，老人對藥的反應更敏感， 沒必要的還是盡量減藥（ex: 因為痛開了Ultracet -> 過兩天就尿不出來&便秘） 不過"痛"對老人是很重要的問題，不論是因為傷口或是其他原因， 只要會痛，通常病人只會抱怨這個，而會忽略不說其他更重要的complain， 甚至血壓心跳就飆高了，所以痛一定要控制... (4) 如何從dementia/delirium的病人身上得到想要的資訊 好多老人真的因為生病就呈現delirium狀態，然後怎麼問都問不出哪裡不舒服， 這到底要怎麼掌握病況...其實我也還沒完全掌握到訣竅， 不過最重要的徵象之一是意識狀態，如果病慢慢變好往往可以感覺的到差別， 餵食狀況也是，還有多問照護者客觀的觀察。 (5) 綜合以上所有，最後一部分是出院目標的訂定。 如同(1)所述，因為很多老人入院與出院很可能狀態是無法一樣的， 所以要給自己與病人家屬適當的心理準備與溝通，要預期有某些不可逆的惡化。 （不然有時候心中會一直覺得病人似乎有還沒解決的問題，還不能出院） 住院只是為了處理急性的問題，所以病情穩定後就可以準備出院了， 剩下就交給門診與上天的安排了。 --- 其實高深的knowledge在這裡是絕對沒學到， 最重要的反而是如何在同時有10件事情要處理時， 腦袋沒有被搞混而選出適當的priority一個個解決（而且中間還沒漏掉） 這裡病人有不少有趣的s/s可以好好觀察， 而且通常他們對於"仔細的PE"(像是聽很久的murmur)不會排斥或覺得怪XD --

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 140.112.125.216 ※ 編輯: minshe 來自: 140.112.125.216 (07/03 00:50) ※ minshe:轉錄至看板 NTUH_PGY 07/17 00:02