不知道这些经验跟总院学到的一不一样，但因为这里病房几乎就是急诊後送， 也许会比总院看到的病要更多样更普及一点。 这篇先分享我在云林6A学到最重要的东西： 1. 第一次处理7个病人就上手 总院上限3床，云林上限7床， 也许这里是intern生涯有机会同时处理最多内科病人的地方了。 虽然我到最後一周还是常常晚下班QQ 但有些经验也许大家派的上用场。 (1)最重要的一点就是分清楚事情的轻重缓急： a. Complain 听起来严重的complain，要第一时间去bedside看病人 (如果有3个病人同时找你，一定是喘、胸痛胸闷、血便吐血、肚子痛等病人优先) b. Order 最紧急的医嘱可以直接口头吩咐护理师马上去做（抽急血、stat给药等等） 但一有空要马上写order&电脑key单， 不然检验无法送、药会拿不到、会被护理师追杀XD c. Note 任何一种note（admission/progress/discharge/on service/off service） 一定是最空闲时才来写，也是随时能被中断的事情 这个道理应用到admission上就是： ＊护理师告知病人上来後，手边紧急的事情处理完就先去看病人 →回来马上写order、key单，并告知VS 不然从急诊转住院的中间，病人会有一段时间得不到处置(然後就开始complain) →其他事情做完後才开始打admission note （通常是傍晚或晚上） (2)一天时间分配 一早是最最闲的时候，所以meeting完八九点最好就赶快去把每个病人都巡过， 最稳定那几床顺便把progress note也写完，也许今天就不用再见到他了XD (3)看不懂或不知如何处理病人时 身为一个knowledge薄弱的intern，这个情况还满常出现的QQ 因为6A的R2通常会很忙（15床up），所以比较闲的时候我会先翻书研究怎麽处理， 手写完order再跟学长讨论确认後，最後key电脑（以免处置错误还要改电脑的单） 如果R2学长不在或忙时，也可以跟CR讨论，会是很好的teaching来源。 这里VS跟intern的距离比较小，有些VS习惯把医嘱都交代的很清楚， 所以如果不急的可以查房时尽量跟VS讨论(可以学到很多)， 或紧急的直接call VS也行。 (4)提高开医嘱效率：熟悉系统、减少医嘱错误 这里的系统有些地方很蠢，key单时找个检查常常找到天荒地老，花很多时间； 另外因为intern新手的笨性使然，有些写好/key好的医嘱常常会被护理人员纠正， 来回修改又花很多时间精力。 这些开医嘱相关的问题...容後一起讨论XD (5)出院 这里出入非常快，我的纪录是一天出入各三床，其他人好像有更辉煌的记录， 出院order也算是比较紧急要处理的（不然出不了院阿XD） 跟总院一样可以前一天先处理好，剩下交给书记姊姊就好， 出院病摘一般都不会太长太麻烦，所以有零碎的时间就赶快秒杀掉以免夜长梦多。 2. 最常见的疾病 & complain处置 我在这里大概接过以下这些病人， CV: angina & MI, HF, cath, valvular disease (MS/MR/AR), arrhythmia Infection: fever, 疑似感冒, pneumonia, UTI, cellulitis, APN Lung: COPD with AE Kidney: AKI, CRF, H/D Metabolic: DM, HTN Neuro: CVA, dizziness Psychological: headache, insomnia, malignant family...这个很广泛... Pain 用药要注意的是 1)常用dose 2)max dose 3)renal adjustment 4)contraindication 1,2,4 在几乎所有种药都要注意，3尤其是抗生素在使用时一定要check的 因为有慢性病的很多，药物的交互作用与开药种类的priority可以注意一下， (例如DM的血压药首选ACEI/ARB之类） 常用的药多开几次就会比较熟悉这几点了， 一开始常常被护理师临时一问答不出来要翻药典有点囧XD (我最常被临时问到要开stat的药--便秘、腹泻、头痛、失眠、血糖高、血压高、发烧) 3. 老人医疗照护 云林是老年人口比例很高的地区，我接过的病人大概八成以上是65岁以上老人， 这些照顾经验给我一些很特别的体会： (1) 老人是很脆弱的生物，任一次生病，就算只是UTI或肺炎， 对他们原本岌岌可危的生理状况都是打击， 即便受到多好的医疗照护，他很可能无法再回到这次生病前的状态。 原本能走的可能得坐着出去，包尿布的可能变成on Foley... (2) 慢性病有够多，但其实满多人控制的不太好， 不论是DM、HTN等，这些都可能成为住院中的地雷，请多加注意控制XD (3) Somatic complain很多，不知不觉开了很多症状解除的药 便秘、这里痛那里痛、失眠、咳嗽.....老人对这些症状有时候很在意， 药物越加越多时请特别注意副作用，老人对药的反应更敏感， 没必要的还是尽量减药（ex: 因为痛开了Ultracet -> 过两天就尿不出来&便秘） 不过"痛"对老人是很重要的问题，不论是因为伤口或是其他原因， 只要会痛，通常病人只会抱怨这个，而会忽略不说其他更重要的complain， 甚至血压心跳就飙高了，所以痛一定要控制... (4) 如何从dementia/delirium的病人身上得到想要的资讯 好多老人真的因为生病就呈现delirium状态，然後怎麽问都问不出哪里不舒服， 这到底要怎麽掌握病况...其实我也还没完全掌握到诀窍， 不过最重要的徵象之一是意识状态，如果病慢慢变好往往可以感觉的到差别， 喂食状况也是，还有多问照护者客观的观察。 (5) 综合以上所有，最後一部分是出院目标的订定。 如同(1)所述，因为很多老人入院与出院很可能状态是无法一样的， 所以要给自己与病人家属适当的心理准备与沟通，要预期有某些不可逆的恶化。 （不然有时候心中会一直觉得病人似乎有还没解决的问题，还不能出院） 住院只是为了处理急性的问题，所以病情稳定後就可以准备出院了， 剩下就交给门诊与上天的安排了。 --- 其实高深的knowledge在这里是绝对没学到， 最重要的反而是如何在同时有10件事情要处理时， 脑袋没有被搞混而选出适当的priority一个个解决（而且中间还没漏掉） 这里病人有不少有趣的s/s可以好好观察， 而且通常他们对於"仔细的PE"(像是听很久的murmur)不会排斥或觉得怪XD --

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