小弟的外急 course 剛結束, 斗膽整理了一些小心得, 然後加上了一些其他也去過外急的同學的意見. 其實在外急上班, 很多都是 routine, 做過的就會, 沒做過的就不會. 希望這篇能夠讓將來要去的同學或是學弟妹們能夠更快上手一點. 不過很多 order 是沒有 evidence 的, 如果有更好的處置, 還請賜教~ ______________________________________________________________________________ 白色字體代表 order 開法; 黑色字體代表身為一個銀蛋應該要知道的注意事項. pre-op routine - CBC/DC, PT/PTT, BCS+e-, EKG, CXR, 備血 (BCS+e- 至少要包含: AST, T-bil, BUN, Cre, Na, K, Cl, 視情況加驗 ALT, D-bil, Ca, P, Mg, CRP, sugar ac) 抽血的部分, 能幹的 ER 小姐們會搞定, 小 intern 只要記得 key 單, 去做個 EKG, 順便問問 underlying 和身高體重, 寫寫麻照就行了. 實在看不出來為什麼會掛到外科急診的 - 選項一: 請他退掛, 去看門診 - 選項二: 打電話請篩檢轉掛 - 選項三: 摸摸鼻子自己看完 生育年齡的女性肚子痛, 或是要照 KUB 或 lumbosacral spine X-ray - 請一定要問 LMP, 是否有懷孕, 或考慮驗孕 - routine 做 urine pregnancy test 是最保險的做法, 結果是 negative 才可以請病人去照片子. addiction - 一來以痛為主訴, 又告知對某些口服止痛藥過敏/反應不佳, 必須給予針劑者, 需提高警覺, 可能是來要 Demerol 的. laceration wound - Toxoid 0.5cc im st (如果是五年內沒打過破傷風的成年人) - Ulex 1# q6h po x3 days (如果被不太乾淨的東西割到, 就開這個吧..) - Augmentin 1g bid po x3 days (被狗咬時開這個..[by 熱病]) - Tetracycline Ointment 1tube (臉上傷口加開這個) - 傷口一定要清乾淨才能縫, 用 N/S 沖, 用牙刷刷刷刷~~ 如果傷口比較深的話, 一定要看清楚是不是有傷到 V/A/N, tendon 或是 bone. 傷及 bone 的傷口要小心 osteomyelitis, 請給後線的抗生素. (反正傷口這麼深一定會 call 學長的吧~ XD) - 傷口周圍有毛髮的話, 要 shaving. 眉毛不可剃, 頭髮要剃得夠大塊 (預留紗布和 3M 黏著的空間) - 要縫小朋友之前, 要先讓小朋友睡著. 選項一: Chloral hydrate Xml po st (X=0.5~1/kg) 選項二: Ketamine Xmg im st (X=2~10/kg) - Facial wound 不用 beta-iodine 消毒, 要用 "沙威隆", 縫完之後要塗 tetracycline 眼藥膏. - 大部分傷口均用 simple interrupted, tension 較大的傷口要縫兩層或是縫 mattress, scalp 用 continuous 即可 (目的是趕快止住血, 反正有疤也看不太出來). - Facial wound 用 5-0 或 6-0 Nylon, 手指用 5-0 Nylon, trunk 或 limb 用 3-0 或 4-0 Nylon. 嘴唇內的 mucosa 要用 chromic (因為 tissue 長得太快, 難拆線) 　 - 臉上縫線, bite 要咬小, 傷口才對得密, 針距大約 0.5cm 手指上的傷口, bite 要咬大, 因為這邊 tissue 脆, 　　　帶得不夠多時, 手指一動, 線會 cutting. 縫完手指可用壓舌板當夾板固定數日. - 碰水: 2~3 天內不可碰水, 拆線前傷口不可下水游泳/泡澡. - 換藥: 請病人一天至少換一次藥, 目的是要觀察傷口, 若有 ischemia/infection/dehiscence 的現象請馬上回醫院. - 拆線: 臉上傷口 3~5 天, 軀幹四肢傷口 7 天, 約外科 7 診 (住院醫師診) (一說軀幹傷口 10~14 天....) 如果覺得傷口很髒或是狀況不好的話, 可以考慮把約診的時間提前一些, 讓學長姐可以早一點看一下傷口的狀況. nail extraction - 指甲搖搖欲墜, 且裡面明顯血肉糢糊者, 需拔除之, 因為不拔的話會有 dead space, 變成培養皿. - 做法是先在手指根部兩側打 Xylocaine 做 digit block; 先戳到 bone, 打一包之後, 再邊打邊後退. 做完 digit block 之後再麻 local. 都打完之後擺著 5~10 min 再來拔. - 本人只拔過一次, 因為找不到好工具, 所以是拿整縫包裡面的鑷子和剪刀. 做法是用鑷子夾著指甲往上拉, 剪刀在指甲和指甲床之間做 "撐開" 的動作, (不是去剪喔!) 慢慢將兩者分離, 就可以順利拔除了. - 有人是用持針器夾緊指甲後直接用力拔. 總之重點在於要拔得掉, 選用什麼工具都可以~ - Augmentin 1g bid po 和 OPD F/U incision & drainage - 每個人做 I&D 的經驗似乎都不太相同. 本人只切過手指和腳指, 都是先做 digit block 之後 (可再加麻 local), 再用刀片劃開, 將 pus 擠出. 也有人是不麻就直接切的, 反正麻藥也是一針, 切下去也是一針. - 單一縱向劃刀有時不一定夠, pus collection 很大的話可能需要十字切開. - 劃開引流出 pus 之後, wet dressing 之. bee sting - Venan 1amp im st - 拔刺 (如果摸得到或是看得到的話) - IV resuscitation if shock - 蜜蜂/虎頭蜂/火蟻的處置方式均相同 cellulitis - 畫線標記紅腫範圍 - 有明顯 pus collection 的話, 可做 I&D - CBC/DC, BCS+e-, B/C xII - PCN test - Prostaphlin 500mg~1g q6h iv 或 Unasyn 1.5g q6h iv (較嚴重者) - Dicloxacillin 500mg q6h po 或 Augmentin 1g bid po (可回家治療者) - 通常會先 IV 打一天左右, 如果有明顯改善者就可以放回去口服 Abx 了 - 約家醫科門診 - 懷疑 necrotizing faciitis 者, 找整外 perianal abscess - 若有明顯的 pus collection, 要做 I&D - CBC/DC, BCS+e-, PT/PTT, B/C xII, wound/pus culture - 留下來打 Abx (用 NTUH 最愛用的 Unasyn 嗎?) inguinal hernia - 推推推推推~ 推回去的通常就可以放回家約門診啦~ 推不回去的就找 GS. r/o appendicitis - CBC/DC, BCS+e-, PT/PTT, B/C xII, KUB, (CXR, EKG) (如果有把握, 就一口氣把 pre-op 備完吧~) - 女性一定要先排除 Obs/Gyn 的問題: 留 urine pregnancy test, U/A 如果 U/A 髒, 就比較像 PID; 如果 urine pregnancy test (+), 要懷疑 ectopic pregnancy 女性病人在 data 出來之後先找 Obs/Gyn 看. - 排除 Obs/Gyn 之後如果不能很確定診斷, 白天大伯在的時候可排 abdominal echo 其他時候可考慮排 abdominal+pelvic CT c/s contrast r/o cholecystitis - 處理流程類似 appendicitis, 去掉 Obs/Gyn 的部分. r/o acute epididymitis/testicular torsion - 常見兩個驚慌的爸媽帶著小弟弟來求診 - 開刀 golden time < 6hrs - 直接 consult urologist for testis echo 通常泌尿科都會建議開進去看一下 ileus - 只要有開過刀, 終生都有 adhesion ileus 的可能, 即使是幾十年前的刀, ileus 的原則是盡量讓腸子自己能通就好, 開刀做 adhesiolysis 只是等著下一次的 ileus - X-ray: standing abdomen (Washington Manual: obstructive series 包括 [躺, 站及 CXR], 不過好像沒人照這麼多) - NPO with NG decompression (有些病人會拒絕, 請盡量說服他們放, 或是等他們吐到不行來求你放... @@) - IV hydration - Primperan 1amp IV q8h - Keto 1amp im q4h prn (for pain control) (Demerol 是 morphine 類, 會加重 ileus) - Dulcolax 2# supp st 或 Glycerin enema st (if fecal impaction) - 若腸子仍然不通, 做 Hypaque study 看 obstruction level, 並有輕微通腸效果 (請病人喝 contrast medium 且照 standing abdomen, at 0, 1, 2, 4 hrs, 視需要可以再加照) - conservative treatment 無效時就要考慮開刀了 s/p surgery / transplantation - 開過刀的病人大概是什麼奇奇怪怪的主訴都會被轉到外急.. 做過 transplant 的病人都要找移植小組, 並且問 operator 的意見, 比如做過 heart transplantation 的病人, VS 可能會要求加抽 BNP (需自費一千多元) 和掃 cardiac echo. fever/chills, wound pus discharge - septic workup: CBC/DC, BCS+e-, B/C xII, S/S, S/C, CXR, U/A, U/C wound/pus/drain culture - U/C 可等 U/A 有 pyuria, 病人的尿很難留, 或是病人的 s/s 很明顯才做, 不然可能會被健保局刪. colostomy/ileostomy/gastrostomy dysfunction/complication - 實在是很不會看, 不通的就通通看, 抽抽看, 然後..找學長吧...>.< - 其他的主訴, 自己看著辦.... eye pain/redness/swelling/blurred vision - 找眼科 (先點照會單) - 印表機旁邊那台電腦的桌面上, 有貼著眼科常見急症, 內容大概不到二十個病, 重點是只要是這些急症以外的眼睛問題, 都可以會盡量勸退病人去掛眼科門診就好. 勸退方式很簡單: 門診是主治醫師看, 眼科急診是住院醫師看, 他們自然就懂了. eye chemical burn - 不管強酸或強鹼, 要馬上處置! - N/S irrigation 1000ml (用 iv set 慢慢滴, 一隻眼睛要滴 1000ml) - 沖完以後找眼科 eye foreign body sensation - 千萬不要沖水! 不然可能會使 corneal erosion 更嚴重 - 直接找眼科 epistaxis - ice packing - Adalat 1# SL st (if hypertensive; 雖然書都建議 po 較安全, 不過學長們都會說 sublingual 才有效~) - Transamine 1# po st - compression. 止血後 call ENT deafness - 這個除了過年期間之外, 應該不會來急診吧.... - 找 ENT (我實在想不到可以做些什麼處置) vertigo - 平常應該不太容易遇到, 常常是 OPD refer 的 - Venan 1amp in N/S 500ml iv st - Bicarbona 3amp iv st - 找 ENT foreign body in throat - X-ray: spine neck AP+lateral - 找 ENT foreign body in nose - X-ray: skull AP+lateral - 找 ENT foreign body in esophagus/trachea - 這個很監介啊, 有點複雜, 遇到再問學長吧~ acute epiglottitis - 聽到 stridor 時需懷疑 - Neck AP+lateral (notice thumb sign!) - 千萬別用壓舌板! - CBC/DC, CRP - Unasyn 1 vial iv q6h - (Solu-medrol 1amp + Adrenaline 1amp + N/S 3ml) ih q6h - pain control - 找 ENT vaginal bleeding - CBC/DC - beta-hCG, urine pregnancy test, U/A - 找 Obs/Gyn. 除 CBC/DC 幾乎是必抽之外, 其他項目要看情況選擇. dysmenorrhea - Keto 1amp im st - CBC/DC, CRP - U/A, urine pregnancy test (to r/o ectopic pregnancy) - Ergonovine 1# po st (如果 Keto 無效可用, 但 Micromedex 上沒有這項 indication, 最好問問學長) - 口服 NSAIDs, 回家, 約門診 - 還是無效, 大概就不是 dysmenorrhea, 準備抽全套血, r/o GI, appendicitis, PID... ectopic pregnancy - (這應該是指先前就確定是 ectopic 的?) - CBC/DC, beta-hCG (單要寫急, 需致電檢查室) - 再 call Obs/Gyn 查之前門診有無抽 beta-hCG, 把數字一併抄上, 若降低可觀察 hand surgery (amputation, tendon rupture, finger fracture....) - 找骨科或整外 (隨便 call 一個問, 好像是雙號骨科, 單號整外..) post-traumatic joint pain - 以下幾個都是要 r/o fracture 的, 最重要的是要評估 ROM (active & passive) 還有 distal limb 的 color, temperature, movement, sensation, pulse.... - 沒斷但是腫痛的, 除了開三寶之外, 24hr 內請病人冰敷, 之後改熱敷. r/o wrist fracture - X-ray: wrist - 最常見的是 Colles' fracture, 通常不用開, 大部分都是做 close reduction 之後打 short-arm cast r/o shoulder fracture - X-ray: both shoulder on 1 film 和 scapular Y view - 斷: 找骨科. humeral neck fracture: 開 avulsion fracture: 不一定開 沒斷: 開三寶 Paramol 1# tid po x3 days (或 Naposin 1# qd~tid x3 days) (或 Surgam 1# tid x3 days) Mesin 1# tid po x3 days MgO 1# qd~tid x3 days (若有開 NSAIDs) r/o finger/thumb fracture - X-ray: hand 或是單獨選幾根手指照 (自己判斷看看需要照哪幾隻囉~) - 斷: 找骨科. 沒有 displacement 的話可能就用鋁板固定, 或和隔壁手指纏一纏. 大拇指斷的話, 會打 thumb spica 沒斷: 三寶, OPD F/U r/o patellar fracture - trauma 後病人抱怨 knee pain, patella 有明顯 tenderness 時需懷疑 - X-ray: knee routine, 可考慮加做 patellar view (不太記得是不是這個名字, 就是叫病人半蹲, 從正上方往下照的 view) - 斷: 找骨科. 通常不會有太大的 displacement, 大概就是打 long-leg splint 沒斷: 三寶, OPD F/U r/o ankle fracture - 常見的有 medial malleolar fx (distal tibial fx) lateral malleolar fx (distal fibular fx), talofibular fx calcaneal fx 等等 - X-ray: ankle routine - 斷: 找骨科. 通常兩個 maleolus 只有一邊斷, 且沒有 displacement 時, 打 long-leg cast. 其他時候大概就要開. 沒斷: 三寶, OPD F/U r/o Achilles tendon rupture - 做 Thompson's test (讓病人在小腿至腳均為放鬆之狀態下, 捏 gastrocnemius, 正常情況下腳會做 plantar flexion. 若無, 表示有 rupture) - 斷: 找骨科. 沒斷: 三寶, OPD F/U r/o maxillofacial/mandibular fracture - X-ray: skull AP+lateral, zygomatic arch / mandible, Water's view (除了 skull AP+lateral 之外, 其他的, 懷疑斷哪根就選哪個 view 吧.... Water's view 是用來看有沒有 hemosinusitis 的.) - 斷: 找整外. 通常 1~2 週內開, 可先放回 Mandible Fx 靠近 TMJ 的 可能會有住院吊點滴的 indication 請病人繼續冰敷 (重要!) 開止痛藥 (Paramol), 約門診 (謝孟祥/鄭乃楨/郭源松) low back pain - 外急最無聊的病, 請問清楚痛點在何處, 有無 radiation, 跟 hip pain 要分清楚 (SLRT & FABER test) - X-ray: lumbosacral X-ray - compression fx: 找骨科 嚴重的 spondylolisthesis: 找骨科 以上兩者不一定會開, 不過可能會住院. 其他的大概就開三寶約門診. r/o femoral neck/ITC fracture - X-ray: hip routine, pelvis for THR CXR (by H&P, femoral fx 一定要開刀住院, 看起來很像就可以順便照了) - 斷: 找骨科 疑似斷: 找學長 confirm (不過還是有可能挫賽, Tosca 就和學長聯手放一個後來骨科說有斷的病人回家) 沒斷: 三寶 其他的 fracture - 大約就是哪裡最痛, 懷疑哪裡斷, 就照哪裡. 原則就是至少要有兩個垂直的 view (通常為 AP+lateral), 若病人來的時候已經有在外院做的 splint 或 cast, 要先拆掉再去照. - femur, humerus, tibia 斷掉大概都是要做 ORIF 的. fibular fx 通常不處理, elbow 的 fx 好像也都要開刀, 而 radius/ulna shaft 斷掉的我還沒看過... burn - 請病人沖水, 持續沖至疼痛感減輕 (至少沖 30min 以上) - Sulfasil 1tube - wound CD (用 N/S 清乾淨傷口後, 敷上 Sulfasil cream) - 燒燙傷門診 F/U r/o DVT - CBC/DC, PT/PTT, D-dimer - vascular duplex - 找 CVS AV shunt thrombosis/infection - CBC/DC, BCS+e-, PT/PTT, (EKG, CXR) (因為八成要開刀了....) - B/C xII, CRP (for infection) - 找 CVS hematuria - U/A, U/C microscopic hematuria - NSAIDs if pain - 約門診 gross hematuria - on 3-way Foley (通常用 22 號 [啊? 要用這麼大支的啊?]) - Foley continuous irrigation with N/S 1000ml - NSAIDs if pain - 找泌尿科 urinary retention - 通常都是中老年男性, BPH - on Foley, U/A - 約泌尿科門診 renal stone/ureteral stone - KUB, U/A - Buscopan 1amp im st (據說可以讓 ureter 平滑肌放鬆, 有助解除疼痛) - Keto 1amp im st 或 Demerol 1amp im st (Buscopan 無效時可選用之) - BUN/Cre (if oliguria) - 若仍無法緩解, 留觀 MgO 1# qid po Buscopan 1# qid po Paramol 1# qid po Demerol 1amp q4h prn im - 不痛後, 放走. 約泌尿科門診 head injury - Head CT (if indicated) 外急 station 內的洗手台上有貼一張 head CT indication, 請詳讀. 常見 indication: vomiting > 2 > 65y/o or < 2y/o initial loss of consciousness retrograde amnesia > 30min neurological deficit current consciousness disturbance - Scalp laceration 用 continuous suture! 目的是要越快止血越好. - 留觀 until 6hr after impact (if 符合以上 indication 但無 finding 者) --

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