小弟的外急 course 刚结束, 斗胆整理了一些小心得, 然後加上了一些其他也去过外急的同学的意见. 其实在外急上班, 很多都是 routine, 做过的就会, 没做过的就不会. 希望这篇能够让将来要去的同学或是学弟妹们能够更快上手一点. 不过很多 order 是没有 evidence 的, 如果有更好的处置, 还请赐教~ ______________________________________________________________________________ 白色字体代表 order 开法; 黑色字体代表身为一个银蛋应该要知道的注意事项. pre-op routine - CBC/DC, PT/PTT, BCS+e-, EKG, CXR, 备血 (BCS+e- 至少要包含: AST, T-bil, BUN, Cre, Na, K, Cl, 视情况加验 ALT, D-bil, Ca, P, Mg, CRP, sugar ac) 抽血的部分, 能干的 ER 小姐们会搞定, 小 intern 只要记得 key 单, 去做个 EKG, 顺便问问 underlying 和身高体重, 写写麻照就行了. 实在看不出来为什麽会挂到外科急诊的 - 选项一: 请他退挂, 去看门诊 - 选项二: 打电话请筛检转挂 - 选项三: 摸摸鼻子自己看完 生育年龄的女性肚子痛, 或是要照 KUB 或 lumbosacral spine X-ray - 请一定要问 LMP, 是否有怀孕, 或考虑验孕 - routine 做 urine pregnancy test 是最保险的做法, 结果是 negative 才可以请病人去照片子. addiction - 一来以痛为主诉, 又告知对某些口服止痛药过敏/反应不佳, 必须给予针剂者, 需提高警觉, 可能是来要 Demerol 的. laceration wound - Toxoid 0.5cc im st (如果是五年内没打过破伤风的成年人) - Ulex 1# q6h po x3 days (如果被不太乾净的东西割到, 就开这个吧..) - Augmentin 1g bid po x3 days (被狗咬时开这个..[by 热病]) - Tetracycline Ointment 1tube (脸上伤口加开这个) - 伤口一定要清乾净才能缝, 用 N/S 冲, 用牙刷刷刷刷~~ 如果伤口比较深的话, 一定要看清楚是不是有伤到 V/A/N, tendon 或是 bone. 伤及 bone 的伤口要小心 osteomyelitis, 请给後线的抗生素. (反正伤口这麽深一定会 call 学长的吧~ XD) - 伤口周围有毛发的话, 要 shaving. 眉毛不可剃, 头发要剃得够大块 (预留纱布和 3M 黏着的空间) - 要缝小朋友之前, 要先让小朋友睡着. 选项一: Chloral hydrate Xml po st (X=0.5~1/kg) 选项二: Ketamine Xmg im st (X=2~10/kg) - Facial wound 不用 beta-iodine 消毒, 要用 "沙威隆", 缝完之後要涂 tetracycline 眼药膏. - 大部分伤口均用 simple interrupted, tension 较大的伤口要缝两层或是缝 mattress, scalp 用 continuous 即可 (目的是赶快止住血, 反正有疤也看不太出来). - Facial wound 用 5-0 或 6-0 Nylon, 手指用 5-0 Nylon, trunk 或 limb 用 3-0 或 4-0 Nylon. 嘴唇内的 mucosa 要用 chromic (因为 tissue 长得太快, 难拆线) 　 - 脸上缝线, bite 要咬小, 伤口才对得密, 针距大约 0.5cm 手指上的伤口, bite 要咬大, 因为这边 tissue 脆, 　　　带得不够多时, 手指一动, 线会 cutting. 缝完手指可用压舌板当夹板固定数日. - 碰水: 2~3 天内不可碰水, 拆线前伤口不可下水游泳/泡澡. - 换药: 请病人一天至少换一次药, 目的是要观察伤口, 若有 ischemia/infection/dehiscence 的现象请马上回医院. - 拆线: 脸上伤口 3~5 天, 躯干四肢伤口 7 天, 约外科 7 诊 (住院医师诊) (一说躯干伤口 10~14 天....) 如果觉得伤口很脏或是状况不好的话, 可以考虑把约诊的时间提前一些, 让学长姐可以早一点看一下伤口的状况. nail extraction - 指甲摇摇欲坠, 且里面明显血肉馍糊者, 需拔除之, 因为不拔的话会有 dead space, 变成培养皿. - 做法是先在手指根部两侧打 Xylocaine 做 digit block; 先戳到 bone, 打一包之後, 再边打边後退. 做完 digit block 之後再麻 local. 都打完之後摆着 5~10 min 再来拔. - 本人只拔过一次, 因为找不到好工具, 所以是拿整缝包里面的镊子和剪刀. 做法是用镊子夹着指甲往上拉, 剪刀在指甲和指甲床之间做 "撑开" 的动作, (不是去剪喔!) 慢慢将两者分离, 就可以顺利拔除了. - 有人是用持针器夹紧指甲後直接用力拔. 总之重点在於要拔得掉, 选用什麽工具都可以~ - Augmentin 1g bid po 和 OPD F/U incision & drainage - 每个人做 I&D 的经验似乎都不太相同. 本人只切过手指和脚指, 都是先做 digit block 之後 (可再加麻 local), 再用刀片划开, 将 pus 挤出. 也有人是不麻就直接切的, 反正麻药也是一针, 切下去也是一针. - 单一纵向划刀有时不一定够, pus collection 很大的话可能需要十字切开. - 划开引流出 pus 之後, wet dressing 之. bee sting - Venan 1amp im st - 拔刺 (如果摸得到或是看得到的话) - IV resuscitation if shock - 蜜蜂/虎头蜂/火蚁的处置方式均相同 cellulitis - 画线标记红肿范围 - 有明显 pus collection 的话, 可做 I&D - CBC/DC, BCS+e-, B/C xII - PCN test - Prostaphlin 500mg~1g q6h iv 或 Unasyn 1.5g q6h iv (较严重者) - Dicloxacillin 500mg q6h po 或 Augmentin 1g bid po (可回家治疗者) - 通常会先 IV 打一天左右, 如果有明显改善者就可以放回去口服 Abx 了 - 约家医科门诊 - 怀疑 necrotizing faciitis 者, 找整外 perianal abscess - 若有明显的 pus collection, 要做 I&D - CBC/DC, BCS+e-, PT/PTT, B/C xII, wound/pus culture - 留下来打 Abx (用 NTUH 最爱用的 Unasyn 吗?) inguinal hernia - 推推推推推~ 推回去的通常就可以放回家约门诊啦~ 推不回去的就找 GS. r/o appendicitis - CBC/DC, BCS+e-, PT/PTT, B/C xII, KUB, (CXR, EKG) (如果有把握, 就一口气把 pre-op 备完吧~) - 女性一定要先排除 Obs/Gyn 的问题: 留 urine pregnancy test, U/A 如果 U/A 脏, 就比较像 PID; 如果 urine pregnancy test (+), 要怀疑 ectopic pregnancy 女性病人在 data 出来之後先找 Obs/Gyn 看. - 排除 Obs/Gyn 之後如果不能很确定诊断, 白天大伯在的时候可排 abdominal echo 其他时候可考虑排 abdominal+pelvic CT c/s contrast r/o cholecystitis - 处理流程类似 appendicitis, 去掉 Obs/Gyn 的部分. r/o acute epididymitis/testicular torsion - 常见两个惊慌的爸妈带着小弟弟来求诊 - 开刀 golden time < 6hrs - 直接 consult urologist for testis echo 通常泌尿科都会建议开进去看一下 ileus - 只要有开过刀, 终生都有 adhesion ileus 的可能, 即使是几十年前的刀, ileus 的原则是尽量让肠子自己能通就好, 开刀做 adhesiolysis 只是等着下一次的 ileus - X-ray: standing abdomen (Washington Manual: obstructive series 包括 [躺, 站及 CXR], 不过好像没人照这麽多) - NPO with NG decompression (有些病人会拒绝, 请尽量说服他们放, 或是等他们吐到不行来求你放... @@) - IV hydration - Primperan 1amp IV q8h - Keto 1amp im q4h prn (for pain control) (Demerol 是 morphine 类, 会加重 ileus) - Dulcolax 2# supp st 或 Glycerin enema st (if fecal impaction) - 若肠子仍然不通, 做 Hypaque study 看 obstruction level, 并有轻微通肠效果 (请病人喝 contrast medium 且照 standing abdomen, at 0, 1, 2, 4 hrs, 视需要可以再加照) - conservative treatment 无效时就要考虑开刀了 s/p surgery / transplantation - 开过刀的病人大概是什麽奇奇怪怪的主诉都会被转到外急.. 做过 transplant 的病人都要找移植小组, 并且问 operator 的意见, 比如做过 heart transplantation 的病人, VS 可能会要求加抽 BNP (需自费一千多元) 和扫 cardiac echo. fever/chills, wound pus discharge - septic workup: CBC/DC, BCS+e-, B/C xII, S/S, S/C, CXR, U/A, U/C wound/pus/drain culture - U/C 可等 U/A 有 pyuria, 病人的尿很难留, 或是病人的 s/s 很明显才做, 不然可能会被健保局删. colostomy/ileostomy/gastrostomy dysfunction/complication - 实在是很不会看, 不通的就通通看, 抽抽看, 然後..找学长吧...>.< - 其他的主诉, 自己看着办.... eye pain/redness/swelling/blurred vision - 找眼科 (先点照会单) - 印表机旁边那台电脑的桌面上, 有贴着眼科常见急症, 内容大概不到二十个病, 重点是只要是这些急症以外的眼睛问题, 都可以会尽量劝退病人去挂眼科门诊就好. 劝退方式很简单: 门诊是主治医师看, 眼科急诊是住院医师看, 他们自然就懂了. eye chemical burn - 不管强酸或强硷, 要马上处置! - N/S irrigation 1000ml (用 iv set 慢慢滴, 一只眼睛要滴 1000ml) - 冲完以後找眼科 eye foreign body sensation - 千万不要冲水! 不然可能会使 corneal erosion 更严重 - 直接找眼科 epistaxis - ice packing - Adalat 1# SL st (if hypertensive; 虽然书都建议 po 较安全, 不过学长们都会说 sublingual 才有效~) - Transamine 1# po st - compression. 止血後 call ENT deafness - 这个除了过年期间之外, 应该不会来急诊吧.... - 找 ENT (我实在想不到可以做些什麽处置) vertigo - 平常应该不太容易遇到, 常常是 OPD refer 的 - Venan 1amp in N/S 500ml iv st - Bicarbona 3amp iv st - 找 ENT foreign body in throat - X-ray: spine neck AP+lateral - 找 ENT foreign body in nose - X-ray: skull AP+lateral - 找 ENT foreign body in esophagus/trachea - 这个很监介啊, 有点复杂, 遇到再问学长吧~ acute epiglottitis - 听到 stridor 时需怀疑 - Neck AP+lateral (notice thumb sign!) - 千万别用压舌板! - CBC/DC, CRP - Unasyn 1 vial iv q6h - (Solu-medrol 1amp + Adrenaline 1amp + N/S 3ml) ih q6h - pain control - 找 ENT vaginal bleeding - CBC/DC - beta-hCG, urine pregnancy test, U/A - 找 Obs/Gyn. 除 CBC/DC 几乎是必抽之外, 其他项目要看情况选择. dysmenorrhea - Keto 1amp im st - CBC/DC, CRP - U/A, urine pregnancy test (to r/o ectopic pregnancy) - Ergonovine 1# po st (如果 Keto 无效可用, 但 Micromedex 上没有这项 indication, 最好问问学长) - 口服 NSAIDs, 回家, 约门诊 - 还是无效, 大概就不是 dysmenorrhea, 准备抽全套血, r/o GI, appendicitis, PID... ectopic pregnancy - (这应该是指先前就确定是 ectopic 的?) - CBC/DC, beta-hCG (单要写急, 需致电检查室) - 再 call Obs/Gyn 查之前门诊有无抽 beta-hCG, 把数字一并抄上, 若降低可观察 hand surgery (amputation, tendon rupture, finger fracture....) - 找骨科或整外 (随便 call 一个问, 好像是双号骨科, 单号整外..) post-traumatic joint pain - 以下几个都是要 r/o fracture 的, 最重要的是要评估 ROM (active & passive) 还有 distal limb 的 color, temperature, movement, sensation, pulse.... - 没断但是肿痛的, 除了开三宝之外, 24hr 内请病人冰敷, 之後改热敷. r/o wrist fracture - X-ray: wrist - 最常见的是 Colles' fracture, 通常不用开, 大部分都是做 close reduction 之後打 short-arm cast r/o shoulder fracture - X-ray: both shoulder on 1 film 和 scapular Y view - 断: 找骨科. humeral neck fracture: 开 avulsion fracture: 不一定开 没断: 开三宝 Paramol 1# tid po x3 days (或 Naposin 1# qd~tid x3 days) (或 Surgam 1# tid x3 days) Mesin 1# tid po x3 days MgO 1# qd~tid x3 days (若有开 NSAIDs) r/o finger/thumb fracture - X-ray: hand 或是单独选几根手指照 (自己判断看看需要照哪几只罗~) - 断: 找骨科. 没有 displacement 的话可能就用铝板固定, 或和隔壁手指缠一缠. 大拇指断的话, 会打 thumb spica 没断: 三宝, OPD F/U r/o patellar fracture - trauma 後病人抱怨 knee pain, patella 有明显 tenderness 时需怀疑 - X-ray: knee routine, 可考虑加做 patellar view (不太记得是不是这个名字, 就是叫病人半蹲, 从正上方往下照的 view) - 断: 找骨科. 通常不会有太大的 displacement, 大概就是打 long-leg splint 没断: 三宝, OPD F/U r/o ankle fracture - 常见的有 medial malleolar fx (distal tibial fx) lateral malleolar fx (distal fibular fx), talofibular fx calcaneal fx 等等 - X-ray: ankle routine - 断: 找骨科. 通常两个 maleolus 只有一边断, 且没有 displacement 时, 打 long-leg cast. 其他时候大概就要开. 没断: 三宝, OPD F/U r/o Achilles tendon rupture - 做 Thompson's test (让病人在小腿至脚均为放松之状态下, 捏 gastrocnemius, 正常情况下脚会做 plantar flexion. 若无, 表示有 rupture) - 断: 找骨科. 没断: 三宝, OPD F/U r/o maxillofacial/mandibular fracture - X-ray: skull AP+lateral, zygomatic arch / mandible, Water's view (除了 skull AP+lateral 之外, 其他的, 怀疑断哪根就选哪个 view 吧.... Water's view 是用来看有没有 hemosinusitis 的.) - 断: 找整外. 通常 1~2 周内开, 可先放回 Mandible Fx 靠近 TMJ 的 可能会有住院吊点滴的 indication 请病人继续冰敷 (重要!) 开止痛药 (Paramol), 约门诊 (谢孟祥/郑乃桢/郭源松) low back pain - 外急最无聊的病, 请问清楚痛点在何处, 有无 radiation, 跟 hip pain 要分清楚 (SLRT & FABER test) - X-ray: lumbosacral X-ray - compression fx: 找骨科 严重的 spondylolisthesis: 找骨科 以上两者不一定会开, 不过可能会住院. 其他的大概就开三宝约门诊. r/o femoral neck/ITC fracture - X-ray: hip routine, pelvis for THR CXR (by H&P, femoral fx 一定要开刀住院, 看起来很像就可以顺便照了) - 断: 找骨科 疑似断: 找学长 confirm (不过还是有可能挫赛, Tosca 就和学长联手放一个後来骨科说有断的病人回家) 没断: 三宝 其他的 fracture - 大约就是哪里最痛, 怀疑哪里断, 就照哪里. 原则就是至少要有两个垂直的 view (通常为 AP+lateral), 若病人来的时候已经有在外院做的 splint 或 cast, 要先拆掉再去照. - femur, humerus, tibia 断掉大概都是要做 ORIF 的. fibular fx 通常不处理, elbow 的 fx 好像也都要开刀, 而 radius/ulna shaft 断掉的我还没看过... burn - 请病人冲水, 持续冲至疼痛感减轻 (至少冲 30min 以上) - Sulfasil 1tube - wound CD (用 N/S 清乾净伤口後, 敷上 Sulfasil cream) - 烧烫伤门诊 F/U r/o DVT - CBC/DC, PT/PTT, D-dimer - vascular duplex - 找 CVS AV shunt thrombosis/infection - CBC/DC, BCS+e-, PT/PTT, (EKG, CXR) (因为八成要开刀了....) - B/C xII, CRP (for infection) - 找 CVS hematuria - U/A, U/C microscopic hematuria - NSAIDs if pain - 约门诊 gross hematuria - on 3-way Foley (通常用 22 号 [啊? 要用这麽大支的啊?]) - Foley continuous irrigation with N/S 1000ml - NSAIDs if pain - 找泌尿科 urinary retention - 通常都是中老年男性, BPH - on Foley, U/A - 约泌尿科门诊 renal stone/ureteral stone - KUB, U/A - Buscopan 1amp im st (据说可以让 ureter 平滑肌放松, 有助解除疼痛) - Keto 1amp im st 或 Demerol 1amp im st (Buscopan 无效时可选用之) - BUN/Cre (if oliguria) - 若仍无法缓解, 留观 MgO 1# qid po Buscopan 1# qid po Paramol 1# qid po Demerol 1amp q4h prn im - 不痛後, 放走. 约泌尿科门诊 head injury - Head CT (if indicated) 外急 station 内的洗手台上有贴一张 head CT indication, 请详读. 常见 indication: vomiting > 2 > 65y/o or < 2y/o initial loss of consciousness retrograde amnesia > 30min neurological deficit current consciousness disturbance - Scalp laceration 用 continuous suture! 目的是要越快止血越好. - 留观 until 6hr after impact (if 符合以上 indication 但无 finding 者) --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 220.135.69.140 ※ 编辑: sunil 来自: 220.135.69.140 (02/09 03:10)