台大化學系所 學生活動申請表(______學年度第____學期) (表B1) ※本案主任核定後正本送系辦助教，影本1份送系辦王(或張小姐)、1份活動負責人存辦 活動 名稱 □化學營 □杜鵑花節 □大化盃 □三化共振 □系主任盃 □其他________________________________ 總召 姓名 總召手機 活動 期間 民國　　年　　月　　日至 　　年　　月　　日 (共 天) 活動地點 負責人 (本案申請人親填) 姓名 聯絡電話 電子 信箱 手機號碼 負責職務 □總召 □分項負責人(負責項目：_________________) 活動規劃 (不敷填寫或另有詳細計畫者->請附計畫書：) 1.工作期間：　　月　　日至　　月　　日共 天 2.參加對象： 3.預計參加人數： 4.活動動員協辦人數： 5.其他： 總經費預算 NTD________ 經費來源 □自籌/學會 □學校補助 □系上補助 督導助教簽名 指導教師簽名 申請系上支援項目 申請項目 核定-系主任 核定後洽辦對象 場地借用 □可 □不可 系辦陳慈玉小姐 影印 □500□ 系辦助教 傳真 □300□ 系辦助教 經費補助 元 NTD_________ 系辦□王小姐□張小姐 其它 □可 □不可 系辦助教 系主任 簽章 --

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