台大化学系所 学生活动申请表(______学年度第____学期) (表B1) ※本案主任核定後正本送系办助教，影本1份送系办王(或张小姐)、1份活动负责人存办 活动 名称 □化学营 □杜鹃花节 □大化盃 □三化共振 □系主任盃 □其他________________________________ 总召 姓名 总召手机 活动 期间 民国　　年　　月　　日至 　　年　　月　　日 (共 天) 活动地点 负责人 (本案申请人亲填) 姓名 联络电话 电子 信箱 手机号码 负责职务 □总召 □分项负责人(负责项目：_________________) 活动规划 (不敷填写或另有详细计画者->请附计画书：) 1.工作期间：　　月　　日至　　月　　日共 天 2.参加对象： 3.预计参加人数： 4.活动动员协办人数： 5.其他： 总经费预算 NTD________ 经费来源 □自筹/学会 □学校补助 □系上补助 督导助教签名 指导教师签名 申请系上支援项目 申请项目 核定-系主任 核定後洽办对象 场地借用 □可 □不可 系办陈慈玉小姐 影印 □500□ 系办助教 传真 □300□ 系办助教 经费补助 元 NTD_________ 系办□王小姐□张小姐 其它 □可 □不可 系办助教 系主任 签章 --

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