※ [本文轉錄自 NDMC-M102-A 看板] 作者: modern (堅持理想) 看板: NDMC-M102-A 標題: [轉錄][轉錄]張珩的困境 時間: 01/26/2005 23:34:16 Wed ※ [本文轉錄自 MedHuman 看板] 作者: merlin (斯培西阿的嘆息) 看板: MedHuman 標題: [轉錄]張珩的困境 時間: Fri Jan 21 01:15:10 2005 張珩的困境 【侯文詠】 　　邱小妹妹的人球事件凸顯了北市聯合醫院院長張珩的困境。一方面，對外是議會 以及民意的批評，另一方面，對內又是基層醫療人員的反彈。這些困境，與其說 是張珩的困境，不如說是整個台灣醫療體系的困境。 　　一般對於張珩的印象，是個講求效率，反應敏捷，並且勇於任事的醫師。張珩必 須要求所屬醫院反映並且回應民眾的需求。可惜的是，對醫院來說，民眾期待的 「醫德」或者「醫療品質」並不代表醫療院所的生存。 　　在自由市場裡，「品質」或「道德」提升，意味著競爭力，這形成了一種良性的 市場秩序。可惜在我們的醫療給付設計原則是按件計酬，並且依醫院等級，及種 種特殊規定，給予不同成數。而醫院等級，又依據醫院的規模、設備、人員質量 來評定。換句話說，諸如：「病人是否被有效治癒」、「是否得到有尊嚴的對待 」這些民眾最在乎的品質問題和醫院的生存與收入是完全無關的。 在這樣制度設計下，醫療品質提升所意味的，很可能是更高的成本，更低的生存 競爭力。 　　所以，當醫生義憤填膺地告訴病人說：「在這樣的情況之下，我們就算是冒著生 命的危險，也一定要開刀把病源根除」，病人最好弄清楚，所謂冒著「生命」的 危險，冒的當然是病人的生命危險，花的當然也是病人的錢。因此，當仁愛神經 外科總醫師林致男說：「我的命運、生命和這個小女生連在一起」時，那個所謂 的「命運相連」的確是醫療體系進步最重要的力量。可惜我們聽到這句話付出的 代價那麼大，而我們醫療制度的設計又如此地和這個精神違背。 　　因此，當醫療體系的生存，與每一個「邱小妹妹」的生存並不相連時（甚至是當 醫療品質愈好，競爭力愈低時），我們所有醫德、品質的呼籲永遠只會是「大家 都知道，但永遠做不到」的美麗假象。 　　這些年來，醫界內部發動的「人文教育」、「倫理討論」，不能算少。乍看，似 乎醫界充滿反省之風，可惜這些標準一旦進到醫院，很難不遭受現實抵抗與挫敗 。任何像張珩這樣試圖積極改變制度來回應民眾需求的主管，遭受來自基層醫療 人員反彈幾乎是可以想像的。 　　並不是基層醫療人員沒有愛心。依照醫學內部「長幼有序」、「吃苦耐勞」的文 化，這些所謂的「愛心程序」，在沒有更多資源注入的前提之下，說穿了，就是 在原來已經累得不成人形的基層人員身上更加重他們的負擔。這些負擔常常大到 根本無法負擔（連續值班，超時工作、照護過多病人……），一切只能保佑在自 己任期內不出事，之後，再把攤子交給下一個繼任者。 　　因此，每一個出事的醫療人員，說不出口的話永遠是：「為什麼別人可以，我就 不行？」話一點都不合邏輯。可是事實就是如此。我很懷疑，一百個像林致男這 樣的年輕醫師，走進了同樣體系，最後會不會有九十個人，做出一模一樣決定？ 更令人焦慮的是，社會解決這些問題每每陷入「死結」模式。每當醫療人員要求 更多資源、或是健保調漲時，民眾立刻說：醫界應該先檢討自己。反過來，當民 眾開始批評醫界的「醫德」時，醫界的回應往往是更多的自我保護，兩者全無交 集，夾在這其間的官員只好每隔一陣子成了下台的代罪的羔羊。 　　醫療的「死結模式」使得更多有心的年輕人心灰意冷，也使醫療品質一再原地踏 步。難道沒有別的解決方法嗎？諸如推動更符合民眾需求的給付方式，造成醫療 進步的良性循環？在有效監督醫界「醫療品質提升」計畫的前提下，說服民眾付 出費用？或者是其他更有創意的方法？這其中，最關鍵也是最困難的，其實民眾 與醫界的對談與共識。對於民眾而言，天下沒有白吃的午餐，同樣的，對醫療體 系來說，民眾的信任也不是平白得來。放下爭論，展開對談恐怕在所必行。除了 要求之外，我們都得有所付出。 因為，張珩的困境是醫療體系，甚至是整個社會共同的困境。 　　（作者為台北醫學大學醫學人文研究所兼任副教授，著有台灣版《白色巨塔》等書） -- 白爛，已經是我生命中不可分割的一種元素了 --

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