※ [本文转录自 NDMC-M102-A 看板] 作者: modern (坚持理想) 看板: NDMC-M102-A 标题: [转录][转录]张珩的困境 时间: 01/26/2005 23:34:16 Wed ※ [本文转录自 MedHuman 看板] 作者: merlin (斯培西阿的叹息) 看板: MedHuman 标题: [转录]张珩的困境 时间: Fri Jan 21 01:15:10 2005 张珩的困境 【侯文咏】 　　邱小妹妹的人球事件凸显了北市联合医院院长张珩的困境。一方面，对外是议会 以及民意的批评，另一方面，对内又是基层医疗人员的反弹。这些困境，与其说 是张珩的困境，不如说是整个台湾医疗体系的困境。 　　一般对於张珩的印象，是个讲求效率，反应敏捷，并且勇於任事的医师。张珩必 须要求所属医院反映并且回应民众的需求。可惜的是，对医院来说，民众期待的 「医德」或者「医疗品质」并不代表医疗院所的生存。 　　在自由市场里，「品质」或「道德」提升，意味着竞争力，这形成了一种良性的 市场秩序。可惜在我们的医疗给付设计原则是按件计酬，并且依医院等级，及种 种特殊规定，给予不同成数。而医院等级，又依据医院的规模、设备、人员质量 来评定。换句话说，诸如：「病人是否被有效治癒」、「是否得到有尊严的对待 」这些民众最在乎的品质问题和医院的生存与收入是完全无关的。 在这样制度设计下，医疗品质提升所意味的，很可能是更高的成本，更低的生存 竞争力。 　　所以，当医生义愤填膺地告诉病人说：「在这样的情况之下，我们就算是冒着生 命的危险，也一定要开刀把病源根除」，病人最好弄清楚，所谓冒着「生命」的 危险，冒的当然是病人的生命危险，花的当然也是病人的钱。因此，当仁爱神经 外科总医师林致男说：「我的命运、生命和这个小女生连在一起」时，那个所谓 的「命运相连」的确是医疗体系进步最重要的力量。可惜我们听到这句话付出的 代价那麽大，而我们医疗制度的设计又如此地和这个精神违背。 　　因此，当医疗体系的生存，与每一个「邱小妹妹」的生存并不相连时（甚至是当 医疗品质愈好，竞争力愈低时），我们所有医德、品质的呼吁永远只会是「大家 都知道，但永远做不到」的美丽假象。 　　这些年来，医界内部发动的「人文教育」、「伦理讨论」，不能算少。乍看，似 乎医界充满反省之风，可惜这些标准一旦进到医院，很难不遭受现实抵抗与挫败 。任何像张珩这样试图积极改变制度来回应民众需求的主管，遭受来自基层医疗 人员反弹几乎是可以想像的。 　　并不是基层医疗人员没有爱心。依照医学内部「长幼有序」、「吃苦耐劳」的文 化，这些所谓的「爱心程序」，在没有更多资源注入的前提之下，说穿了，就是 在原来已经累得不成人形的基层人员身上更加重他们的负担。这些负担常常大到 根本无法负担（连续值班，超时工作、照护过多病人……），一切只能保佑在自 己任期内不出事，之後，再把摊子交给下一个继任者。 　　因此，每一个出事的医疗人员，说不出口的话永远是：「为什麽别人可以，我就 不行？」话一点都不合逻辑。可是事实就是如此。我很怀疑，一百个像林致男这 样的年轻医师，走进了同样体系，最後会不会有九十个人，做出一模一样决定？ 更令人焦虑的是，社会解决这些问题每每陷入「死结」模式。每当医疗人员要求 更多资源、或是健保调涨时，民众立刻说：医界应该先检讨自己。反过来，当民 众开始批评医界的「医德」时，医界的回应往往是更多的自我保护，两者全无交 集，夹在这其间的官员只好每隔一阵子成了下台的代罪的羔羊。 　　医疗的「死结模式」使得更多有心的年轻人心灰意冷，也使医疗品质一再原地踏 步。难道没有别的解决方法吗？诸如推动更符合民众需求的给付方式，造成医疗 进步的良性循环？在有效监督医界「医疗品质提升」计画的前提下，说服民众付 出费用？或者是其他更有创意的方法？这其中，最关键也是最困难的，其实民众 与医界的对谈与共识。对於民众而言，天下没有白吃的午餐，同样的，对医疗体 系来说，民众的信任也不是平白得来。放下争论，展开对谈恐怕在所必行。除了 要求之外，我们都得有所付出。 因为，张珩的困境是医疗体系，甚至是整个社会共同的困境。 　　（作者为台北医学大学医学人文研究所兼任副教授，着有台湾版《白色巨塔》等书） -- 白烂，已经是我生命中不可分割的一种元素了 --

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