中興大學登山社山難會議記錄 時間：102.12.18 禮拜三 下午七點整 地點：社辦 出席：全體社員 主席：仲甫 副主席：佾賢、偉勝 紀錄：唯豪(SOP)、舒安、智翔 1917開始 1. 主席報告 仲甫：山社52年來，很高興沒有人因此而走，但只要發生一次就會有莫大的遺憾! 山社之 所以至今都沒發生事情，主要是因為社上的出隊都會經過一層一層的把關，從行程、裝備 、技術、行程、甚至是糧食，只要每一個關卡有守住，相信不會發生事情，至少我們把風 險降到最低了。但難免還是可能會有山難發生的時候，這時候就需要一個完善的山難流程 ，而目前山社的山難流程還是有許多需要改善的地方，為了降低未來出隊的風險，訂出一 個完善的的山難流程是我們必要的作為，待會大家會收到這次的山難會議流程，請大家好 好的閱讀。 2. 事件的釐清 審隊 - 仲甫、嘉豪、佾賢 仲甫：這次是我看時間的部分，而從8米瀑的回程規劃是2.5小時，但之前社上的紀錄是3 小時，足足少了半小時，這部分是我沒有注意到的疏失。 嘉豪：時間那部分我也是沒注意到，真的很抱歉! 佾賢：領隊審久了之後，都會有一個壞習慣，正常都會對紀錄一個一個的審查行程的時間 規劃，但後來，我們都會派一個領隊來看時間，也就是分工來審這一支隊，也許這 樣真的很方便，但這樣可能就會有遺漏發生，本來有三個領隊層層的把關，現在是 相信一個領隊的專業，而沒有在時間這部分多加注意，而完全只有注意開隊嚮導敘 述地形、過程等等、在心態上是有不對。 溫豬：這是在審對錯嗎? 仲甫：因為現在大家手邊沒有紀錄，可能不太知道事情的來龍去脈。 佾賢：希望之後領隊可以注意：領隊必須假設大家都沒去過，要去詳細的審查，尤其是嚮 群長更要去督促和Check。而這次開會最主要的原因，是大家(包含嚮導、領隊)在 心態上都鬆懈了，社上山防的那根螺絲鬆了，希望藉由此次會議，可以警惕大家， 再次的上緊螺絲。 十文溪 - 作鵬：先說一聲抱歉，然後我先從D2開始說，在8米瀑和回程，因為貪玩而延遲了行程， 甚至是後來走到了夜路，人員上的分配，心態上，還有探路都太疏失了! 在探路上 ，沒有好好照顧小隊員，還有找路時也沒帶上無線電，因為想說已經走在獵路上了 ，正路應該會在附近，所以就怠慢了。 哲志：這次遲歸的另一個理由，是在5米懸瀑玩太久了，心態上的完全放鬆，想說玩完、 吃飽了再走，可是吃完之後已經是1340了，看到小隊員已經在上面準備要跳潭了， 才忡忙上去做確保，總之，跳完之後已經是1430了，已經知道時間有點緊迫了(快 三點GO)，殊不知大家在垂降上是預期的慢，更加深了時間上的急迫性(下完之後也 四點多了)，於是我在下面先帶著四個小隊員先走，但沒有一個嚮導跟上，所以就 困在一個來時右邊攀的地形，等後面的隊伍到達之後在一個一個通過，我先過去走 道上切點，上切到有收訊的地方，打電話給留守，告知會遲歸並連絡司機。等大家 回到上切點I，掏頭燈之後，開始上切，切上獵徑之後，想說沿著獵徑就會接回正 路回到果園，殊不知會走錯路，想說獵徑是腰繞路，正路會在上方，後來阿鵬帶著 大家上切到覺得是正路的海拔高度，但還是找不到，於是又切回去到已知確認的點 ，安頓好小隊員，再出去探路，後來決定迫降(這時山下已經啟動山防的流程，有派 人上來登山口，明天就可以進行救援接我們出去。 【提問】關於行程delay、撤退的考量 溫豬：出發已晚50分鐘，預計0910到八米瀑但1055才到，預計1100到六米瀑但1300才到 ，為何沒砍遊樂時間？心態為何？知道delay後有沒有停止訓練？ 宇德：在上到六米瀑之前應該可以確定來不及到八米瀑，企劃書上的撤退路線為「D2若1 130前未到六米懸瀑則原路折返」?何沒和領隊說？之後又為何放任小隊員跳潭？ 佾賢：以何為依據認為不用撤退？企劃書上的撤退路線為「D2若1130前未到六米懸瀑則 原路折返」，1130時隊伍在哪？是否有注意到可能會超過山難發佈時間？在六米 瀑預定1400出發的依據為何？為何定1400出發但又超過此時間出發？ 【回答】 阿鵬：原預計1330走，之後覺得休息時間太短想改成1400走，但也沒控制好時間最後超 過1400走。我認為可以在三個小時內到達登山口，雖然可能會走一點夜路也出得 去，最晚1800應會到登山口，一路都有通訊，但沒想到會迷路。 昭鴻：立心跳潭完快1400了，且多人午餐沒吃完，又有人上去跳潭，大家沒有即時開始 收東西，所以延遲很久才出發。 裕嘉：1300已過完六米瀑，想說讓大家吃午餐後1330出發，因有小隊員想跳潭，也有注 意到時間delay了，所以和大家改定1400出發，認為1400出發可以在山難發佈時間 前回到登山口。1400時我在下面，等上面的人跳潭，想說跳完很快就可以走，1330 就已經叫大家跳潭了，但一開始只有兩個人跳。 而我認為的山難是「山難發佈時間（1730）到了，但隊伍沒有聯絡山下」。溪底 有通訊，而隊伍也在1630聯絡留守會遲歸。知道delay後有停止訓練。 1130時已有一部份人過完六米瀑，1130時「全隊」尚未過完六米瀑應該撤退，但 當時沒這麼做。 建齊：記錄是我負責的，在六米瀑時已發現delay，但之後沒有確實做記錄，直到八米瀑 時才發現delay很嚴重，確實做記錄真的很重要，我覺得自己能力可以，但沒有考 量到全隊的能力。 建議---佾賢：做決定要有依據，不能以「我覺得可以」來評估。 ---溫豬：1400看到大家在上面想跳潭，真的會很難決定要不要叫大家下來，但帶隊 時應考量全隊安全，該強硬時要強硬。 【提問】關於新生對行程的了解 宇德：新生是否了解行程？ 【回答】 立心：對行程不清楚。 偉任、郁翔：知道行程，但沒有記時間。 甄庭、岱亭：有看過企劃書，但沒記時間。 【提問】關於技術隊的拆隊 宇德：為何在八米瀑過完後，哲志一人帶四個小隊員前進，無其他嚮導幫忙？ 【回答】 建齊：裕嘉、昭鴻先下去第二層架繩，陸續下來幾個小隊員，後來哲志先下去，留阿鵬 、建齊收繩，裕嘉、昭鴻在中間，哲志自己在前面帶四個小隊員前進，哲志有叫裕 嘉、昭鴻快跟上協助，但裕嘉、昭鴻帶的小隊員走較慢，故未到前方協助哲志。 昭鴻：知道哲志要拆隊，但水聲太大，無法清楚誰要過去跟他，判斷當下情況OK，才沒 有跟上去。 建議---宇德：因為是技術隊，拆隊會比較複雜，要再想清楚，尤其這支隊又跟一般登山 隊伍的性質不太一樣。 【提問】關於探路 佾賢：天黑時探路是否只有一個人去？ 溫豬：嚮領是否在行進間全程帶錶？（隊伍嚮群：是） 【回答】 阿鵬：天黑時探路只有一個人去，以看得到下面人頭燈的距離為基準。 建齊：有一段時間哲志和阿鵬分頭去找路，隊伍的兩個領級都出去了，全隊停下。 建議---仲甫：夜路和白天走全然不同，所以社上會避免走夜路。冬天天黑較早，且林間 更快天黑，行程安排上要考量落日時間，時間要估早一點。審隊時領隊少 估20分鐘，也有問拆隊時的人員分配，出隊時的決策應該要像審隊時所說 的那樣，不要說一套做一套。小隊員跳潭時嚮導應該要跟上。嚮導要注意 時間、行程有無delay，小隊員也可以提醒。感覺到時間delay時要有強烈 的警覺心，做決策要強硬，考量全隊安全，該撤退就要撤。 ---昭鴻：審隊時有說怎麼拆隊、狀況處理，但出隊前沒有和其他嚮導討論，應該再 出隊前和班底說，有狀況時才不會手忙腳亂。 ---嘉言：審隊更重要的是為了平安回來。 ---佾賢：企劃書上的時間不是為了通過審隊而定的，出隊就要按照企劃書說的來走 ，不能亂改行程，玩歸玩，撤退時間到了就要撤，不然撤退路線就不要這樣 排。領隊審隊時應該要更嚴謹！ ---嘉豪：審隊時我沒有對時間，因為我自己去過十文溪了，想跟大家說「看得到不 一定到得了」、「你可以不一定全隊都可以」，排行程要以整隊能力最弱 的為主。 ---偉勝：審隊若不認真準備，是浪費為你們生命安全把關的一次機會，這支隊伍的 責任不完全在領隊與開隊嚮導，其他嚮導也有記錄和地圖，應該要幫他們 注意他們沒注意到的事情。 肆、山難處理 I. 山上 a. 山上人員無法判位 【提問】 溫豬：去的時候有發現很多水管叉路嗎？ 佾賢：有拿地圖、指北針嗎？為何會不知道自己在哪？ 【回答】 哲志：我們一直覺得自己在獵徑上，但因為沒有確實做記錄，所以回撤時沒辦法判斷我們 的確切位置，只知道在兩個已知點（上切點、水管橋）之間。走到黃藤海時，知道 已經離正路很近了，所以有上切去找，隔天早上走十分鐘就到了。 阿鵬：有拿地圖、指北針，知道大概的位置，但無法判斷確切位置。去的時候有發現很多 水管，但不覺得有明顯岔路。 建議---佾賢：回報位置時可描述離溪較近，或離稜線較近。 b. 留守接到電話的時間點 郁晴：1634接到哲志電話，得知隊伍才剛到上切點，會遲歸，天快黑了，那時的疏忽為： 「未和隊伍約定下次聯絡時間點、未在第一時間告知山防長隊伍會遲歸」，我只有先 聯絡司機，之後哲志手機一直打不通。1838才接到電話說他們迷路，我開始聯絡山 防長、嚮群長。 溫豬、vivi：留守得知隊伍會遲歸的消息，應該在第一時間通報山防長。 仲甫：山難發佈時間一到，山下未接到山上的電話，就會啟動山難流程，留守一旦接到隊 伍會遲歸的消息，一定要在第一時間通報山防長，發佈山難與否是山防長決定。 佾賢：山防長是由留守通知的，屬於被動的角色，因此山難發佈時間一到，山防長未接到 電話，會覺得隊伍已平安。 溫豬：五點多手機快沒電了，看Ｂ版沒有隊伍遲歸的消息，自覺隊伍會在時間內回來，所 以1730後未接到留守電話我就關機充電了，但我應該在解除留守後才關機。 c. 山下召開會議的時間點（山防會議） 仲甫：1850收到郁晴的電話，預定8點開會 佾賢：大家有問題都可以提出來，開山難會議就是希望大家可以一起討論。 昭鴻：關刀守城那次和這次連絡開會的方式都不太一樣? 仲甫：第一時間是用FB，後來覺得不妥劉安有請我刪掉，這次想要訂出一個明確的聯絡方 式。 佾賢：上次合歡溪第一時間是先把手機能聯絡的人先找來，所以希望可以藉由此次機會訂 定完整的流程。 仲甫：藉由此次機會，希望可以訂定完整的SOP。 d. 探路分配問題 仲甫：看第一點，為什麼探路時有兩個領級同去找路? 作鵬：當初探是覺得當時的地點很安全，想說去探個10分鐘而已。 建齊：一開始是作鵬和哲志，後來覺得不妥，所以才跟哲志換，請哲志負責跟山下保持聯 絡，這次沒有訂定時間點是疏忽的地方。 仲甫：應以當時領隊作判斷 唯豪：帶無線電去探路可以幫助回來嗎? 只能聽到聲音卻無法告訴你聲音的來源方向，既 然探的距離為看的到小隊員頭燈的範圍，帶無線電的用途? 建齊：一開始是這樣來來回回，後來有探比較遠的距離。 唯豪：晚上視線差，看不到頭燈，探出去怎麼找的到回來的路? 作鵬：因為有一層層的水管路，所以還可以大致判斷。 佾賢：就晚上探路來說，不要高估自己的能力，方向一偏來回就差很多，頭燈照的距離有 限，除非不得已，不要作這種事，非常態，且非常不明智危險。 偉勝：你們第一or二次探路有意識到會急迫露宿? 隊員：第二次 偉勝：在怎麼堅強、經歷豐富，走夜路一直是大忌也是不智的! 作鵬在第一次探路應該是 覺得找得到路，第二次才意識到。另外，領隊是一個隊的的頭腦，不適合出去探路! 昭鴻：當時的士氣低落，嚮導如果可以適時的安定軍心是有用的。 e. 事發第一時間資訊控管 仲甫：小隊員在得知出狀況之後，應先關機保留電力，不應任意聯絡山下的人，應統一狀 況，由山下的留守，作為單一窗口去傳達訊息，避免造成混亂。那為什麼下達關機 指令後，還接到昭鴻的電話呢? 哲志：可能沒有傳達清楚。 佾賢：那昭鴻後來打是甚麼狀況? 昭鴻：當時士氣低落，大家有點混亂，所以撥出了這通電話。 仲甫：當時想說應只有哲志的電話，以為昭鴻打來是有甚麼狀況，覺點有點納悶。 昭鴻：當時的自己也有點混亂，不清楚。 佾賢：大家應建立一個觀念，請大家發生事情時，手機應保持電力先關機，這件事連家長 都知道。留守、嚮群、山防的手機應保持暢通，嚮導應作好自我管理。 昭鴻：自己鬼打牆，對不起大家。 佾賢：做好確實的觀念和控管。 舒安：山上的手機不通，山下會不會來不及通知家長? 佾賢：這就是山下不足的地方。 仲甫：希望可以藉由這次作SOP，改善山下的不足。 建齊：這次在急迫露宿時自己吃緊急糧，還給小隊員看到，真的很不對! 作鵬：其實我也有吃… 仲甫：緊急糧和預備糧是由該隊的領隊決定是否吃，吃多少。 嘉豪：從迷路到迫降，有想過資源控管?(水、食物等等) 哲志：決定迫降時，就有調查，一開始從溪底上來想說是遲歸，沒有帶水上來。 社員：不搭外帳，要是下雨失溫? 哲志：這後來下山有檢討，沒有搭真的很不妥，大家都在賭那10%不會下雨的機會，半夜兩點卻下起了一點點小雨，突然很後悔，還好只有五分鐘。 昭鴻：當時的地點不太適合搭外帳。 佾賢、偉勝：不能接受外帳搭不起來。 建齊：當時是有在想怎麼拉。 佾賢：拉外帳是為了避免大家失溫。 侑甥：建議至少一定要拉一頂 偉勝：晚上淋雨失溫的危險性較高，一晚沒睡不至於隔天走不回登山口。 宇德：建議嚮導未到登山口前，都應多準備水，以備不時之需。 佾賢：總結 一 山上人員無法判位，不要因為路基明顯、路線多就疏忽，而把地圖指北針丟到大背裡。 二 留守接到電話，有甚麼重要的通知，都要立即通知山防長。 三 山下開山防會議的時間點 四 探路的話，領隊請當大腦，交代有經驗的嚮導去探，另外探夜路的話，一定要小心再 小心! 再來，無線電不是絕對的保命丹，它無法指引你方向，出去探路請一定要帶保暖衣物。 五 資訊的統一及一致性(單一窗口) 六 人員資料的正確性，不要隨意複製以前的資料，安全性的問題。 仲甫：露宿是不好的，絕對要拉外帳! 而緊急糧是由領隊決定吃多少，甚麼時候吃。 (休息時間)2140~2158開始 II. 山下 （嚮群會議） a. 山難分級 仲甫：不同的山難有不同的應對狀況，但設上尚未給予明確定義，暫時先做以下分級，之 後嚮群會議會再增修： i. 遲歸：人員均安，有收訊。 ii. 失聯：人員均安，失聯。 iii. 山難：接收到隊伍明顯的求救訊息，人員有危險。 溫豬：可再加上隊伍需不需要補給、需不需要搜救隊。 仲甫：這三級都需要召開山難會議。 vivi：分級應考量人員、通訊、行程、氣候、裝備。 阿鵬：應先定好流程再予以分級。 b. 山難會議召開的時機點 尚待嚮群會議商討。 c. 學校行政流程 偉勝：通報順序：指導老師（洪木村教練與林兆果老師）阴課指組（斐如姐，假日直接打 她的手機）阴教官室，教官室會通知校安中心，校安中心屬於教育部單位，因此會 有行政記錄。十文溪事件已通報至教官室，教官室也有再向上匯報，學校建議不嚴 重的話可以通報到課指組就好，不然會有行政記錄，但是若有危險（如墜崖、蜂螫 等），不要管校安中心會有記錄，一定要通報上去。另外，出隊時活動單指導老師 已簽好名，他授權給我們，但出事學校也會找他。 社上沒有發生隊員無法自行下山的山難，所以山難處理流程並不詳盡，需要大家一 起提出處理流程的內容，關乎到每一個人。 哲志、佾賢：一些重要的聯絡電話（全體嚮群聯絡表、學校高層聯絡表、搜救隊的聯絡網 ）都要一起放到ＳＯＰ內，可製成大掛報貼在社辦。 d. 找不到山防長（同e） 仲甫：留守若找不到山防長，趕快通知領級。想要實施領隊為義務山難組。 e. 山防制度 山上 1. 發生山難 (若為緊急情況直接對外求救，並向留守說明求救情形)。 2. 先確保隊伍處於安全，在避免二次山難情況下，處理山難。 3. 嚮導通知留守。 A. 如無通訊 : 考慮拆隊，對外求援。 a. 求援隊 : 攜帶過夜裝備、食物與無線電，在收訊點告知留守隊伍狀況，於收訊點作中繼站。 b. 等待隊 : 撤至距離最近安全地點。 c. 兩隊要約定通訊時間，互報狀況。 B. 告知留守隊伍狀況 a. 人員狀況 (有無傷患、症狀等)。 b. 發生事件 (人員受傷、迷途、行程受阻等)。 c. 隊伍現在位置。 d. 處理措施 (傷患處理、行程與人員更動狀況) e. 可用物資 (裝備、食物、水)。 f. 是否需要救援 (山社、教練、救難隊、消防隊)。 C. 約定通訊時間，回報上述事項，狀況若有變，務必詳細說明。 D. 等待留守通知完家長後，再讓隊員連絡，勿造成家長過度驚慌。 山下 1. 留守接獲通知，或隊伍未於山難發佈時間前聯絡。 2. 留守立即通知山防長和社長。 3. 山防長通知指導老師和教官 (通知教官與山難會議順序可視情況而改，若為緊急 情況可不必經過山難會議，直接連絡教官要求救援)。 4. 山防長於兩小時內召開山難會議 (社長、嚮領)，其決定以合議為之，依據山難會議決議內容，分派任務。 5. 分配任務 A. 山下聯絡組 a. 留守聯絡家長。 b. 保持與隊伍和登山口聯絡組聯繫。 c. 定時於PTT更新狀況。 B. 山上補給組 a. 準備出隊(主要目的為補給資源而非搜救)。 b. 聽從教練指揮。 C. 登山口聯絡組 a. 作為社會搜救隊與社上溝通之平台。 D. 媒體 a. 若有媒體採訪，社長或山防長為唯一對外消息，務必說明詳細，避免錯誤報導。 歸來 1. 解除山難。 2. 通知指導老師、教官、家長。 3. 感謝協助單位。 4. 開檢討會，於山難狀況結束後一週內，由山防長召集該隊成員及嚮領舉行。 5. 繳交山難報告書。 f. 各小組成立、工作分配、聯絡誰？（山防會議） 佾賢：十文溪事件在20：08決定成立後勤組，回家打包時我把手機留在社辦，因為我的手 機要保持和哲志通聯，但如果人手夠就不會這樣。要有更多人幫忙叫車、出器材、 印地圖和記錄、聯絡通知，不該都由我們做，大家分工進行會更有效率，後勤組和 聯絡組分開進行。 這次留守做得很好，找不到山防長沒有慌，有找嚮群長。 溫豬：臺大是成立山難部，內有許多領隊。 仲甫：希望社上大學部領隊全部都加入山難部，義務性幫忙。審山防仍維持山防長一人把 關，山難組在隊伍出去時要留一人在臺中。 決定成立山難部，細節由嚮群再商討！ g. 如何召集人員？（名目、聯絡網） 偉勝：先建立全體嚮群的聯絡表（社上電腦也放一份，緊急時可直接用），可發罐頭簡訊 給全體嚮群，收到一定要回覆，若收到簡訊卻沒有來，再以電話通知。 Vivi：若領級發了罐頭簡訊，嚮導就有義務要回! 仲甫：fb可發佈暗號通知嚮群，定期更換暗號。亂搞暗號直接拔除嚮導資格。 佾賢：若山難要分級，可以依照等級再分要找多少嚮群來，不分級的話就全嚮群來。 昭鴻：就算是一級山難也要全嚮群stand by，因為也有可能演變成二/三級山難。 h. 訂定回報家長內容 i. 告知人員狀況、隊伍現在的處境，讓他們安心。 ii. 希望家長不要通報學校高層或報警，山社有自己的流程和制度。 iii. 請不要和小隊員聯絡，因為要保持山社為單一窗口，也要保持山上的手機電力， 所以我們會請小隊員手機關機，聯絡不到小孩請別擔心。 iv. 若有最新消息，我們會把資訊統整好再和您們說。 侑甥：山上要回報給山下明確的狀況，接到電話的人不管再忙也要跟社辦內的所有人說！ 偉勝：告知家長山上的狀況，可包括以下六點，但要避免刺激性字詞。 a. 人員狀況 (有無傷患、症狀等)。 b. 發生事件 (人員受傷、迷途、行程受阻等)。 c. 隊伍現在位置。 d. 處理措施 (傷患處理、行程與人員更動狀況) e. 可用物資 (裝備、食物、水)。 f. 是否需要救援 (山社、教練、救難隊、消防隊)。 佾賢：聯絡組分別通知家長，請家長之後有問題就打給聯絡組的人（不要全都打給留守） 。每一次的狀況不同，要回報的內容也不同，留守不要慌，如果隊伍狀況很慘，我 們也要說實話，由資深嚮領回報。 溫豬：應有限度地回報事實。 建齊：最後歸來要再打電話給家長致歉，一定要打，但是誰打可再商討。 小花：有小隊員表示不想通知家長，關於這部分要再討論。 嘉言：若不想通知家長，緊急聯絡人可以留非家長的人嗎？ 佾賢：緊急聯絡人是保險要用的，且如果是留非家長的人，出事時家長可能會怪罪他。 i. 山防器材 無線電等等，詳細的山防器材單還要再訂定，器材的流通性也要注意，因為社上並無搜救 能力。 III. 後勤組（補給通訊） a. 地圖記錄 要有人幫忙印地圖、記錄。 b. 人員組成、資格認定 仲甫：去過那個地方、參與審隊等等。 c. 交通 仲甫：要有人負責叫車，也要考慮下山的交通！ d. 社上器材租借 仲甫：器材費由山難基金支出，也要寫器材租借單。平時要有兩隻無線電保持電力全滿， 電池會騙人。山難器材的歸屬、山難處理的ＳＯＰ、留守制度制定留到下次嚮群會 議再訂定。 嘉豪：這次十文溪後勤隊是否要上山仍要檢討，後勤隊沒有入山、入園証、公文等等，出 事了誰要負責？後勤隊如果沒有準備好就上山，容易發生二次山難！ Ｑ＆Ａ： 冠儀：若山上失聯，要怎麼跟家長說？ 偉勝：隊伍的預計行程為…但尚未聯絡上隊伍…隊伍上有資深的嚮領…最後一次接到山上 的電話內容為…我們推測可能的情況為…請別太擔心，社上有審隊、留守、山防制 度，也請別報警，社上會通知指導老師、教官及學校高層，也會聯絡搜救隊，由我 們告知情形搜救會比較有效率。 陳謙：二、三級山難的分級不明確，若第二天通報頭痛後即失聯，第三天演變成中或重度 高山症，那要定義為二或三級山難？ 佾賢：這比較複雜，之後嚮群會議再商討。 威均：開會前要擬草稿，比較有效率。 佾賢：這次開會一定開不完，主要想讓你們知道山難、留守的事情，也有教育的成分。 --

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