中國時報 　 論壇 　 931017 健保走向 全民誠實以對 　周麗芳 　近日，健保議題沸沸揚揚，忽而卓越計畫，忽而公民會議。技術與政策的界線 難以釐清，遑論責任歸屬。以新近拋出改變健保費課徵基準的議題為例，不僅與 民眾荷包息息相關，也事涉立法權限，值此紛擾時刻，健保各個面向值得深入討 論。 　依國際慣例，由公部門擘畫的全民健康保障體系，可分為兩大原型。其一為貝 弗里奇（Be veridge）制度，為大英國協與北歐等國家所採行，又稱公醫制，以 稅收為財務奧援，精確地說，以政府一般公務預算支應，不另立租稅課徵名目。 另一為俾斯麥（Bismarck）制度，通行於德國等歐陸國家與日本，又稱社會保險 制，財務獨立於政府預算之外，另行課徵的保險費又稱為薪資稅（payroll tax） ，係因各國多以勞動薪資所得為課徵基準（或租稅客體）。 　以租稅的觀點，強制課徵的保險費即是稅。健保費的稅基主要為薪資，似乎未 如所得稅的稅基來得公平。事實上，學理上曾被譽為「租稅中的女王」的所得稅 ，在租稅歷史上係較為晚近的租稅型式。以社會保險的發源地德國為例，早在一 八八三年便全國立法實施健康保險制度，個人所得稅卻遲至一九二○年才成為國 稅。何以較為原始的社會保險薪資稅仍能沿用至今？實因，德國初始的健康保險 制度係以勞動者為首要保障對象（類似我國勞保），主要提供現金給付，補償因 病未能工作的收入損失，以保障全家生計，醫療實物給付只是輔助性質，幫助病 人復原，早日回到工作崗位。另一方面，以往醫學較不發達，醫療費用不似現今 昂貴，醫療實物給付並非健康保險最大項目支出。現金給付額度與工作時期所得 相關，方能維持原先所得水準；依工作所得繳納保險費，據以領取相對額度的現 金給付，頗能契合一般大眾的心理，也正是社會保險制度裡「保險」的精義。雖 然目前德國健保現金給付的重要性大不如從前，代之而起則是年金保險的老年給 付。五大社會保險支柱（醫療、職災、年金、失業、長期照護）互相連結，彼此 協調，適用相通的課徵基準，方便行政課徵作業，共構社會保障網絡。 　反觀我國，勞工保險制度本為綜合保險，內容類似德日，不過由於早年勞保內 部各類保險的財務並未彼此獨立，造成醫療給付大量用掉老年給付的儲備基金， 而有潛在的負債。全民健保的規畫，捨擴大勞農保的保障對象至眷屬，另創新制 ，不僅財務獨立，制度思維與內涵也已迥異於以往勞保了。初始，健保費的課徵 基準尚部分沿用勞保模式，歷經數次修法，更顯格格不入了。在健保制度內，個 人實際使用的醫療服務費用與其所繳納的健保費之間並無等值對償關係，加上健 保與勞保制度脫鉤，勞保現金給付與健保費之間亦無瓜葛，民眾出現抗拒健保費 調漲的心態，自是可以理解。 　健保費的稅基大幅擴大，改採總所得為課徵基準，是否公平正義，見仁見智， 其中癥結在於課徵範圍與課徵技術實務。根據財政部的賦稅統計與主計處的家庭 收支調查，民國九十年裡，全台六百七十三萬家戶中，只有百分之五十二左右的 家戶繳納綜合所得稅；各類所得中，還是以薪資所得為大宗，佔了百分之七十。 果若將健保費的稅基更擴大至涵蓋個人財產，將會觸及制度與學理的根本問題： 所得分配是否為社會保險的首要目的？國家是否需要或者能夠透過社會保險，有 效地達成社會所得重分配？事實上，如果繼續維持目前中央集權式的健保營運治 理，又無法區隔福利與保險，改採行英國式的公醫制（國民保健服務），廢除健 保費，而由政府一般公務預算支應，不是行政上更簡單，也免三天兩頭觸動納稅 者的神經？ 　租稅的形式與額度沒有絕對對錯，只有民眾是否認同與接受。這些年來，以低 保費收入支應日益增加的醫療利用與持續擴充的給付項目，實在難為了健保相關 官員與特約醫療院所。政府財政，無非量入為出與量出為入，雖然政府透過財政 手段，或可刺激景氣，創造財富，但恐難適用於健保醫療部門。 　此際，誠實應是最好的政策，無妨開誠布公，告訴民眾，現有的健保費只能在 自由市場上購買到甚麼樣的醫療服務。沒有底線，呈列各種方案與優缺評估供全 民抉擇。唯有全民健保的成敗不代表任何人的政績功過，全民健保才可能浴火重 生。　 （作者為政治大學社會科學學院副院長） --

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