中国时报 　 论坛 　 931017 健保走向 全民诚实以对 　周丽芳 　近日，健保议题沸沸扬扬，忽而卓越计画，忽而公民会议。技术与政策的界线 难以厘清，遑论责任归属。以新近抛出改变健保费课徵基准的议题为例，不仅与 民众荷包息息相关，也事涉立法权限，值此纷扰时刻，健保各个面向值得深入讨 论。 　依国际惯例，由公部门擘画的全民健康保障体系，可分为两大原型。其一为贝 弗里奇（Be veridge）制度，为大英国协与北欧等国家所采行，又称公医制，以 税收为财务奥援，精确地说，以政府一般公务预算支应，不另立租税课徵名目。 另一为俾斯麦（Bismarck）制度，通行於德国等欧陆国家与日本，又称社会保险 制，财务独立於政府预算之外，另行课徵的保险费又称为薪资税（payroll tax） ，系因各国多以劳动薪资所得为课徵基准（或租税客体）。 　以租税的观点，强制课徵的保险费即是税。健保费的税基主要为薪资，似乎未 如所得税的税基来得公平。事实上，学理上曾被誉为「租税中的女王」的所得税 ，在租税历史上系较为晚近的租税型式。以社会保险的发源地德国为例，早在一 八八三年便全国立法实施健康保险制度，个人所得税却迟至一九二○年才成为国 税。何以较为原始的社会保险薪资税仍能沿用至今？实因，德国初始的健康保险 制度系以劳动者为首要保障对象（类似我国劳保），主要提供现金给付，补偿因 病未能工作的收入损失，以保障全家生计，医疗实物给付只是辅助性质，帮助病 人复原，早日回到工作岗位。另一方面，以往医学较不发达，医疗费用不似现今 昂贵，医疗实物给付并非健康保险最大项目支出。现金给付额度与工作时期所得 相关，方能维持原先所得水准；依工作所得缴纳保险费，据以领取相对额度的现 金给付，颇能契合一般大众的心理，也正是社会保险制度里「保险」的精义。虽 然目前德国健保现金给付的重要性大不如从前，代之而起则是年金保险的老年给 付。五大社会保险支柱（医疗、职灾、年金、失业、长期照护）互相连结，彼此 协调，适用相通的课徵基准，方便行政课徵作业，共构社会保障网络。 　反观我国，劳工保险制度本为综合保险，内容类似德日，不过由於早年劳保内 部各类保险的财务并未彼此独立，造成医疗给付大量用掉老年给付的储备基金， 而有潜在的负债。全民健保的规画，舍扩大劳农保的保障对象至眷属，另创新制 ，不仅财务独立，制度思维与内涵也已迥异於以往劳保了。初始，健保费的课徵 基准尚部分沿用劳保模式，历经数次修法，更显格格不入了。在健保制度内，个 人实际使用的医疗服务费用与其所缴纳的健保费之间并无等值对偿关系，加上健 保与劳保制度脱钩，劳保现金给付与健保费之间亦无瓜葛，民众出现抗拒健保费 调涨的心态，自是可以理解。 　健保费的税基大幅扩大，改采总所得为课徵基准，是否公平正义，见仁见智， 其中症结在於课徵范围与课徵技术实务。根据财政部的赋税统计与主计处的家庭 收支调查，民国九十年里，全台六百七十三万家户中，只有百分之五十二左右的 家户缴纳综合所得税；各类所得中，还是以薪资所得为大宗，占了百分之七十。 果若将健保费的税基更扩大至涵盖个人财产，将会触及制度与学理的根本问题： 所得分配是否为社会保险的首要目的？国家是否需要或者能够透过社会保险，有 效地达成社会所得重分配？事实上，如果继续维持目前中央集权式的健保营运治 理，又无法区隔福利与保险，改采行英国式的公医制（国民保健服务），废除健 保费，而由政府一般公务预算支应，不是行政上更简单，也免三天两头触动纳税 者的神经？ 　租税的形式与额度没有绝对对错，只有民众是否认同与接受。这些年来，以低 保费收入支应日益增加的医疗利用与持续扩充的给付项目，实在难为了健保相关 官员与特约医疗院所。政府财政，无非量入为出与量出为入，虽然政府透过财政 手段，或可刺激景气，创造财富，但恐难适用於健保医疗部门。 　此际，诚实应是最好的政策，无妨开诚布公，告诉民众，现有的健保费只能在 自由市场上购买到甚麽样的医疗服务。没有底线，呈列各种方案与优缺评估供全 民抉择。唯有全民健保的成败不代表任何人的政绩功过，全民健保才可能浴火重 生。　 （作者为政治大学社会科学学院副院长） --

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