紅色：出事者 白色：領隊 綠色：體能良好者 隊伍名稱：莎韻哈卡巴里斯(中興山社) 時間: 2014.08.02-2014.08.11（含預備天共 12 天） 活動人員：林佾賢（領隊）、葉作鵬、留嘉豪、莊傑安、龔建齊、林嘉言 隊員狀況：隊伍行進速度稍慢，且因路況變差，第一天未到預定營地，但第二天有趕上行 程。體能方面，建齊和傑安狀況最好，再來為嘉豪跟作鵬，佾賢狀況最差。 出發前大家的大背重量均落在 25 公斤左右。隊伍中有三人為社上領隊，其餘均為資深嚮導。 天氣：大致上天氣很好，除第二天晚上下約兩個小時陣雨，及山難發生後下小雨。 預計行程 D0 08/02 中興→台中火車站→南澳火車站→沙韻之路步道入口 C0 D1 08/03 C0→楠子駐在所→彬浪叉路（午餐）→彬浪獵寮→ 富太山西鞍 C1 D2 08/04 C1→Asahi↗↙朝日駐在所↗↙Asahi→流興社 C2 D3 08/05 C2→越稜點→西南寬稜轉西北處→布蕭丸溪 C3 D4 08/06 C3→哈卡巴里斯 C4 D5 08/07 C4→H1366 峰→第二大溪溝→魯奇雅夫社 C5 D6 08/08 C5→H1018 峰→894 峰→莫很駐在所（午餐）→莫很溪 C6 D7 08/09 C6→莫很噴泉→C6 D8 08/10 C6→莫很駐在所→布蕭丸溪→流興溪第一匯流口→第二匯流口→豪華大獵寮 C8 D9 08/11 C8→飯包尖叉路→最後水源→合流溪南澳南溪匯流口→沙韻之路步道入口 D10–D12 08/12-14 預備天 隊伍檢討 1.審隊過程表示--整體上都有把握住路程情況，安排都較為寬鬆，但相較於當時我去過的 同一條路線2011年來比較，中興第一日的行程明顯比之前的還快，再加上古道的崩壁可 能會有異變，拖累隊伍的行進速度，此過程不見報告書裡有討論到。 2.嘉言、建齊僅不到兩個星期準備行程計畫，雖建齊於當年 2 月從砲台山進斯社出銘山， 但對於布蕭丸溪與莎韻之路並未走過；嘉言亦為首次探訪南澳山區，行程掌握度這點或有 不足之處。根據這點，社上也常有隊員不熟紀錄的情況發生，常常我們會一笑置之，或 者僅擔心被學長姐罵，卻沒考慮到真正的危險，套用在我們的身上，這種心態是否要好 好的糾正? 4.報告書表示，未落實體訓，但我認為，這並不是事發的主因，畢竟當時的隊伍進度也沒 有比較慢。 ＊事發路況： 70 度陡峭腰繞獸徑，沿途有一些碎石、樹根，植被大多為蕨類、刺藤和鬆軟 不堅實的土，灌木不多，沒有比較大、光滑的石頭。 ＊事發經過： 隊伍行走在腰繞獸徑，行進順序是傑安、作鵬、佾賢、嘉言、建齊、嘉豪。之後到一處大 落差前，大家下大背休息，此段是下溪的腰繞，陡坡約 70 度，能夠踩踏的地方都很窄， 約一人寬。傑安與作鵬往北邊探路，回報看見前方有較平緩的溪溝，之後傑安抵達可看到 溪溝處，等待後方隊員。此時建齊墜落，後方嘉豪和嘉言立即吹哨，大喊「建齊掉下去」 。當時建齊站立處腳點崩塌，整個人重心向外倒下，側面翻滾70 度陡坡約五公尺後，墜 落 90 度崩壁。 事後下至崩壁處，見建齊身上已無背包，背包滾至溪底，肩帶已斷裂。 跌落至少百米，幾乎是掉至溪底，從墜落處走至溪底路平緩，只花十分鐘。 當下隊員有量測脈搏與呼吸，皆無，研判頭部為致命傷，當場死亡。 事發檢討 1. 隊伍評估不架繩是因為認為地形與前面相似，事先不知跌落之處有一個90度的大落 差，但隊行進行時須隨時評估，若跌落後會有危害生命之處，理應架繩預防。 2. 隊伍行進時應不分強弱多多互相照應與提醒。 ＊救援過程： 失足處坡度大致分為兩段，第一段為 70 度陡坡翻滾；第二段為 90度崩壁墜落。作鵬跟 傑安第一時間到岩壁邊有個 30 至50 公分寬的地方，從上面往下可看到建齊，開始嘗試 下切。 下切共三段，第一段架扁帶下去到第二階。下到第二階後後，先往左邊橫渡一段後，有個 有點斜的平台，倒三角形的溼滑岩壁，岩壁之間有一個縫。平台的後面是岩壁，靠岩壁端 高，靠落差端低，平台往落差端會越來越低，下來的地方純粹是岩壁，沒有地方可以架繩 ，稍微用手撐著兩邊下，左側有點濕滑，約 3 米高，至一平台，有一棵大樹作固定點。 第三段接近垂直，手腳點很大，架繩下約 13 米到平地。其餘三人整理重要裝備，隨後跟 著下切。 下去找建齊時架三段繩，無架繩下不去。 建齊掉落處 3~5m 內幾乎無大樹，都是蕨類、草本植物。當下佾賢的站立點是附近唯一一顆 較大的樹，旁有一叢黃藤。 ＊事發後人員分配： 第一批：傑安與作鵬---架繩下崩壁查看情況 第二批：嘉豪---帶無線電行進糧外帳下至墜落處 第三批：嘉言與佾賢---攜其他重要可過夜裝備下溪 會合後搬運建齊至直升機救援處 救援過程檢討(二次山難) 1. 下切的過程中，作鵬有墜落了一小段，應冷靜判斷隊伍狀況再下切。 2. 下切第二段陡坡無法架繩，表示當時急於衝下去，似乎因情急未審慎評估下切的危險 ，且下切至第三段尾處繩子差點不夠用，抑或是幸好夠用，或許攜帶的裝備與行進路線 仍需好好評估再行之。 3. 報告書表示嘉豪獨自下切時，未接收到領隊指示走架繩路段，而改走其他路段，故未帶 到途中留放的醫藥包，但嘉豪走的路線明顯優於有架繩的路線，是否不須架繩而改走此 路線號，或是直接垂降查看傷勢優先好? 4. 嘉言事後發現膝蓋受傷，傷口平整上下長度約 3~5 公分，雖不知何時受傷，但傷口足 以影響日後的行進狀況，此傷口是否起源於慌張因素? 5. 個人小見解，以同理心來看，如果我也遇到相同的情況，我可能也會受傷，也會急於救 人，也會遇到溝通不良的情況，在此與大家共省之。 ＊對外求救流程： 1310 建齊墜落 1339 作鵬、傑安抵達建齊身邊，已無生命跡象、止血、CPR (通話一)衛星電話通報，但未詳述情況 1535 準備將建齊運到溪邊，嘉言告知左腳膝蓋擦傷 (通話二)山下接獲通知，正在搬運建齊中 1635 (通話三)嘉言回報自己膝蓋亦受傷，希望能以直升機送出 1637 (通話四)更正位置資訊 1700 (通話五)山下告知直升機已出發 1747 直升機至可吊掛處，因傷患還未搬運到達，盤旋中 1800 直升機搬運中 隔日清晨直升機載走其餘隊員 對外求救檢討 1. 對外通訊時未約定第二次通訊時間，也未好好詳述事發過程，是否因收訊不明不知，但 因盡速與山下聯繫，以免不必要的空等與猜想。 2. 在直升機尚未決定載走其餘人之前，領隊試圖想走未審核過的路線下山，但此舉容易造 成責任問題。其一，移動位置與通報直升機的地點不合，若直升機想救人也會找不到或 要重新評估。其二，未審核的路線會讓山下人員掌握不到隊伍行蹤，不但危險，也會增 添山下人員的困擾，山下人員沒有義務要為沒約定過的事情負擔責任。所以山上的人員 即使為了方便，也不可增添困擾。 留守方面 3. 留守人因過於緊張，以致未約定下次通話時間和問清楚相關資訊，延遲山下作業。 4. 留守人電話佔線，消防隊要求留通聯電話，所以後來才導致留守人電話一直占線。 ＊失足原因： 嘉言描述因為聽到嘉豪喊建齊後轉頭，看到建齊約一秒 ，但視角沒辦法看見嘉豪，看到 建齊被黃藤勾了一下，人稍偏直立後又繼續往下滾，未見建齊踩崩的那一刻。 故推測 1. 腳點過於鬆軟，前面四人所踩過的路，造成腳點可能已經變得不穩，而建齊走過時造 成崩落，又因黃藤阻撓，造成翻滾而墜落，為最可能之原因。 2. 背著大背包翻滾可能是建齊失去重心，難以站起來的原因 心得： 由於去過相同的路線，整理起來特別心有戚戚焉，而中興山社檢討報告書的完整性十分 詳盡，彷彿讓事件發生的畫面浮在眼前。說實在，整個隊伍行進的做法彷彿就是我們平 常會選擇的做法，世事無常，有時候危險真的就近在咫尺，就好像要看著老天願不願意 警惕我們危險的所在，而我們這些登山客，只能學一個經驗是一個經驗，希望這個短篇 的山難案例討論能對大家有一些警惕與深思。 參考文獻 https://webptt.com/m.aspx?n=bbs/NCHU-Mount/M.1433104238.A.A23.html --

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