作者AMDsucks (AMD really sucks)
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標題[討論] 保險公司能不能事前同意理賠
時間Sat Apr 19 10:29:21 2025
有人說
問對問題, 事情就可以解決一半
針對前面一些不理賠的糾紛
往往都是病人在醫院先做完療程, 然後拿著診斷證明+收據, 事後保險公司不理賠
病人永遠有不能理賠的不確定風險
那麼如何降低病人被拒賠的風險
我的想法是
保險公司能不能事前同意理賠 (病人在手術前如何先確保理賠)
醫療理賠過程如下:
1.0歲已買保險 (實支實付，雜費20萬, 沒有限制227)
2.假設30歲意外骨裂，醫生建議A.PRP注射(有健保給付) B.PRP增生(無健保給付)
這時候我想請醫生列好2張手術同意書,方便我詢問保險理賠
醫生有可能理我嗎?
爭議點1是醫生能不能配合列出2張手術同意書
3.假設我真的拿著2張手術同意書 (沒有費用單據), 拿去問保險公司理賠人員
理賠人員有可能理我嗎?
爭議點2是保險公司能不能事前同意理賠
後面就不延伸討論
我的問題是
如何降低病人被保險公司拒賠的風險?
1.能不能請醫生開2個方案的手術同意書
2.保險公司能不能事前同意理賠
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※ 編輯: AMDsucks (111.242.93.134 臺灣), 04/19/2025 10:37:19
1F：→ Tutan: 如果保險不理賠，你就不選擇比較好的治療方式嗎？ 04/19 10:54
保險是為了cover我的損失, 我沒錢, 當然需要保險理賠
既然不賠自費方案, 那我就只能選擇會理賠的健保方案
我當然知道做自費比較好
但是不是每個人都有錢做自費方案
2F：推 zivking: 不行，保險事故未發生，給付條件未成就，提早給付涉及的 04/19 13:38
3F：→ zivking: 是法規及危險共同體的問題。 04/19 13:38
4F：→ zivking: 而且提早給付被保人不治療，你要讓理賠人員塗牛屎嗎？ 04/19 13:39
5F：推 zivking: 而且不要整天只想保險公司佔保戶便宜，保戶詐騙保險公司 04/19 13:41
6F：→ zivking: 的案例更高，怎不提出防治辦法？ 04/19 13:41
病人最終承受不理賠的風險, 所以是病人塗牛屎
現在病人[事前的]、[理性的]
拿著兩種治療方法來跟保險人員甚至公司事前討論[能不能理賠]
理賠人員的回復都要受到法律跟公司的監督
法律跟公司目前不容許事前承諾給付, 但是否可以事前討論[治療方法]呢?
7F：推 Hank8787: 我跟你講 一些白痴會電話跟你說一種進來的又是另外一種 04/19 14:32
8F：→ Hank8787: 然後咬死說電話上你說可以 當然保護自己優先 04/19 14:32
當然是拿著醫生開的[手術同意書]
還是需要醫生先開一張[手術前診斷證明書]?
當然目前台灣醫院或保險都沒有這樣的制度
9F：推 mingzong: 像國外由醫院直接跟保險公司對接 04/19 15:29
10F：→ mingzong: 保戶就比較不會有這種擔憂 04/19 15:29
11F：推 tarm55218: 明明就是好方案 上面就一堆理由 台灣法律停滯不是沒原 04/19 15:50
12F：→ tarm55218: 因的 直接禁止啥都不行最方便 04/19 15:50
13F：→ Tutan: 說是好方案的先去搞懂保險的本意再說好嗎？ 04/19 16:50
14F：→ max70937: 可行性過低，手術沒辦法完整事先預知會碰到什麼情況， 04/19 17:23
15F：→ max70937: 更遑論能預知做什麼處置或治療及所產生的費用 04/19 17:23
16F：→ max70937: 手術本身就已經有風險了，不能把手術想得太簡單 04/19 17:24
同意手術有風險
但手術同意書上面寫的[治療方法]是確定的
可以事前討論的話, 有機會降低雙方的爭議
17F：推 zivking: @tarm55218 既然你說臺灣法規停滯不前，又說是好方法， 04/19 17:50
18F：→ zivking: 那不然你說看看哪一個國家允許保戶未實施治療就承諾給付 04/19 17:50
19F：→ zivking: 保險金若干，說一個就好 04/19 17:50
還沒發生單據, 當然不能承諾給付多少
但是可以事前討論[治療方法]嗎?
如果保險公司可以, 事前針對[治療方法]進行確認, 提供病人決策資訊
[我只理賠A方案, 這個B方案我不理賠, 病人請自行評估]
病人我就可以理性選擇, 花錢用自費, 還是省錢用健保
20F：推 zivking: 即便如美國的醫療保險，也是治療後醫院帳單sent to保險 04/19 17:53
21F：→ zivking: 公司，保險公司在逐項審查核刪，誰跟你在保險事故前就承 04/19 17:53
22F：→ zivking: 諾給付若干保險金的？ 04/19 17:53
您說對了
保險公司永遠可以事後檢視及刪除[治療的必要費用]
但病人只能缺乏資訊的狀況下, [付完錢], 再拿著單據向公司申請
我只能說
手術同意書的[治療方法]是確定的
保險公司不願意事前評估也是合法的
23F：推 zivking: 損害保險目的在於填補保險事故發生時所受的損害，有人連 04/19 17:55
24F：→ zivking: 何謂保險事故都搞不清楚還鬼扯什麼保險的本意 04/19 17:55
25F：推 zivking: 更正，上面這段不是指Tutan，看太快，跟您抱歉 04/19 17:59
26F：噓 freeclouds: 理賠事前同意??保單條款都寫得清清楚楚理賠規定阿 04/19 18:50
※ 編輯: AMDsucks (111.242.93.134 臺灣), 04/19/2025 21:09:58
27F：→ amilus8250: 還在鑽牛角尖 04/19 21:09
28F：→ ohyoung: 就跟財產保險一樣啊，理賠前先提供報價單，審核完成施工 04/19 21:31
29F：→ ohyoung: 後給付，不過醫療體系也要願意配合 04/19 21:31
30F：推 hank0624: 收取有限的保費，並不是承擔 漫無限制的危險。況且 你 04/19 21:40
31F：→ hank0624: 拿到手術同意書，知道收據金額怎麼擺放嗎？ 04/19 21:40
32F：→ hank0624: 手術保險金是按何種比例呢？ 04/19 21:40
33F：推 hank0624: 實支啟動理賠條件是，有住院治療有實際花費，才會理賠。 04/19 21:42
34F：推 hank0624: 事前討論治療方法，人家是理賠人員，不是醫護人員。你 04/19 21:43
35F：→ hank0624: 敢聽 我不敢信啊！ 04/19 21:43
36F：→ tsaihohan: 醫生跟理賠人員都很忙，沒空陪你這麼搞，有問題自己拿 04/19 22:41
37F：→ tsaihohan: 保單去跟醫生討論阿 04/19 22:41
38F：推 waakye: 健保也可能不賠啊。只是健保不賠的風險是醫院承擔。 04/19 23:01
39F：推 svcc: 要說應該是事前同事理賠的項目，真的有做再理賠，其他多的就 04/19 23:27
40F：→ svcc: 再審核 04/19 23:27
41F：推 BaLaBruce: 我去年12/17住院，但我12月初就寫了理賠申請書給遠雄 04/20 05:52
42F：→ BaLaBruce: ，附上自費同意書跟手術同意書（中國醫新竹分院）。本 04/20 05:52
43F：→ BaLaBruce: 來是想先知道什麼東西不能賠，但理賠還是慢了點，才下 04/20 05:52
44F：→ BaLaBruce: 照會要我補診斷書跟收據。所以變成，20號出院→25回診 04/20 05:52
45F：→ BaLaBruce: 那診斷→26號收到遠雄照會說補診斷跟收據→27號回覆→ 04/20 05:52
46F：→ BaLaBruce: 1/2收到理賠。 04/20 05:52
47F：推 youngsam: 先搞清楚保險的意義 04/20 06:01
48F：推 Dreamer77: 通常都會想說先打客服或業務詢問 但通常他們都是說最嚴 04/20 11:15
49F：→ Dreamer77: 格的情況 所以問了反而不利自己權益 04/20 11:15
50F：推 Dreamer77: 有的保險公司譬如台壽理賠超級慢 塞車兩個月以上了 要 04/20 11:19
51F：→ Dreamer77: 花力氣去審核你的事前同意 不太可能 然後你要等好幾個 04/20 11:19
52F：→ Dreamer77: 月的回覆 也耽誤你的治療時間 04/20 11:19
53F：→ Dreamer77: 我是覺得台灣人壽很不可取就是了 意圖嚇阻理賠 04/20 11:20
54F：→ max70937: 就算先寫下預計用什麼治療方法，但此治療方法也可能會 04/21 12:05
55F：→ max70937: 在真正手術發生前因為身體狀況或實際執行面而有所更動 04/21 12:05
56F：→ max70937: ，這些都有可能改變這些治療方法是否真的可以理賠，所 04/21 12:05
57F：→ max70937: 以仍是可行性低。 04/21 12:05
58F：→ max70937: 更不用說在開刀當下甚至開刀後，都有可能改變原本預計 04/21 12:07
59F：→ max70937: 的治療方法，其實現實中無法這麼理想的執行你說的方式 04/21 12:07
60F：→ max70937: 。 04/21 12:07
61F：→ cheng1989: prp那個第一次時保險公司就拒賠了, 懂? 是保戶心存僥倖 04/21 15:16
62F：→ cheng1989: 把申訴後的融通當常態. 04/21 15:17
63F：推 zivking: 芭辣布魯斯，你故意的吧？ 04/22 21:27
64F：推 jery1017: 1.不能。當醫生很閒？ 05/01 18:03