作者Manhood27 (男子漢就要空)
看板Insurance
標題[理賠] 剖腹產理賠問題
時間Thu May 18 20:58:27 2023
各位大大好，
想請教關於這次剖腹產與前次的理賠差異。
先上圖:
第一次
https://i.imgur.com/ttUAeCM.jpg
第二次
https://i.imgur.com/Y7LFSPe.jpg
這次的除外不理賠的項目有:
除疤凝膠1條2800
其他營養品18000
我的問題是：
一、
扣除掉不理賠部分絕對可以理解，
但是為何前後認列的實支實付金額不同？
因為把費用都認定在手術費用裡，
但是手術費用有卡理賠上限，
所以認列越多也是賠付一樣金額。
二、
針對理賠金額唯一異議的實支實付部份，
是否也沒辦法翻盤，解釋權在保險公司，
雖然業務有一直解釋是某醫院影響，
所以各家保險公司都比較嚴格。
那我還有能努力的方向嗎？
還是應該就此定案了。
謝謝各位大大給予釋疑，
生小孩真的很花錢啊。
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.216.71.18 (臺灣)
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※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 20:59:22
1F：→ MOMO0478: 要看收據內容開了什麼05/18 21:07
2F：→ MOMO0478: 也看你投保的保額是多少05/18 21:23
3F：→ MOMO0478: 手術費用就是有一個保額*手術費率05/18 21:23
抱歉忘記說投保內容：
實支實付
醫療費用10萬
病房2000
手術費用60000
定額
病房2000
手術30000
門診費600/次
4F：推 hank0624: 一、當初買分項限額，手術費用保險金是不是用最高金額05/18 21:24
5F：→ hank0624: 給你看，比較容易動心？05/18 21:24
6F：→ hank0624: 光是收據金額項目擺放位置，就是個未知數05/18 21:25
7F：→ hank0624: 二、評議仍有不少 搬回案例，加油05/18 21:26
8F：→ hank0624: 扳回05/18 21:26
9F：推 zivking: 你的給付差異最多是住院醫療費用保險金（乙型這張），也05/18 21:33
10F：→ zivking: 就是被保人住院期間所生健保不給付或超過健保給付的費用05/18 21:33
11F：→ zivking: ，第1次給付5萬2，第2次大幅降到1萬3，最可能就是兩次理05/18 21:33
12F：→ zivking: 賠對醫師指示用藥是否給付的差別，例如凝膠第一次可能承05/18 21:33
13F：→ zivking: 認一條，第二次則是一條都不給付，這部分需要醫療收據明05/18 21:33
14F：→ zivking: 細才能確定給付是否合理05/18 21:33
15F：推 zivking: 手術費用保險金雖差異，但兩次申請金額本來就有近1萬差05/18 21:43
16F：→ zivking: 額，有可能是健保給付項目變更或院所申報所造成，你遇到05/18 21:43
17F：→ zivking: 最大問題還是住院醫療費用保險金，不是手術費用05/18 21:43
對的，就是不知道兩次認列怎麼差異大，
附上醫療收據，明細下半部就都病房跟餐，
所以就沒一起拍。
收據
https://i.imgur.com/MYVQxqP.jpg
明細
https://i.imgur.com/Uhgzou8.jpg
先謝謝以上幾位大大給予方向…
※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 21:48:06
18F：→ MOMO0478: 所以還是要看收據內容 還有是不是同一家醫院生？ 05/18 21:45
對的 同一家醫院 同一個醫生
19F：推 zivking: 不懂買個醫療實支，把重點畫在手術保險金的意義何在？ 05/18 21:46
好，抱歉我是要陳述：
他這次認列都放在手術，
跟前一次不同的意思，沒說明清楚…
20F：推 zivking: 你還要拿第一次的明細來比較才有意義05/18 21:49
※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 21:52:23
21F：推 zivking: 我有問題，為何生小孩的明細會有男用塑膠尿壺的費用？05/18 21:51
應該是手術第一天無法下床，
有插尿管，然後定時要測量尿量，
把尿袋的尿放出來到尿壺裡面，填寫數據。
因為我倒4次我有印象。
※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 21:56:07
22F：推 zivking: 我猜問題在第二次把醫材列為手術費用 05/18 22:03
23F：→ MOMO0478: 我記得我太太剖腹的時候 只有給收據 05/18 22:06
24F：→ MOMO0478: 沒有明細 05/18 22:06
25F：→ MOMO0478: 看起來是醫材費用 納入手術那邊 05/18 22:10
26F：→ MOMO0478: 但手術最高就是賠那樣.. 05/18 22:10
27F：→ MOMO0478: 導致實支實付能申請就不多了 05/18 22:10
28F：推 zivking: 尿量應該是護士來登記的，而且插尿管了，怎還要病人倒出 05/18 22:10
29F：→ zivking: 來紀錄尿量？ 05/18 22:10
30F：→ MOMO0478: Z大 05/18 22:11
31F：→ MOMO0478: 我老婆的尿 也是我自己倒出來量的 05/18 22:11
32F：→ wusp88: 益生菌和寶乖亞應該都不算必要的藥品 05/18 22:13
33F：推 zivking: 你可以找醫院再印一次第一次生產的醫療明細，我是覺得這 05/18 22:14
34F：→ zivking: 次理賠有點瞎 05/18 22:14
35F：→ zivking: 我前幾年開十字韌帶，是護士來看尿袋紀錄的 05/18 22:15
36F：→ zivking: 可能骨科婦產科不一樣吧？ 05/18 22:15
37F：→ MOMO0478: Z大 我記得護士是說每天要登記尿量還有喝多少水 擔心術 05/18 22:19
38F：→ MOMO0478: 後發炎還是什麼的？ 05/18 22:19
39F：推 sorawang: 原來益生菌也是剖腹必要的藥品？ 05/18 22:33
40F：推 awei181: 台新(保德信)的實支，都是將手術材料費及麻醉費列入手術 05/18 22:49
41F：→ awei181: 費中計算 05/18 22:49
42F：→ awei181: 看他雜費理賠額度，應該是將藥品費中的益生菌、凝膠等費 05/18 22:52
43F：→ awei181: 用除外了吧，可以提供理賠明細，可以看得更清楚，理賠是 05/18 22:53
44F：→ awei181: 除外哪些費用 05/18 22:53
45F：→ antwctio: 再叫業務去爭取一下吧，收據都沒有寫手術費了 05/18 23:09
46F：推 ritachang708: 婦產科原則上是家屬要協助記錄喔 至少我自己住院 05/18 23:45
47F：→ ritachang708: 時看到需要記錄的人 大概都是這樣（因為病人無法 05/18 23:45
48F：→ ritachang708: 下床 所以是家屬記錄） 05/18 23:45
49F：→ funnyhouse: ① 第2次理賠明細中，手術費用申請金額56942元，對照 05/19 00:27
50F：→ funnyhouse: 原PO提供的醫院費用明細，可得知台新是將收據項目33- 05/19 00:27
51F：→ funnyhouse: 醫材費的各項加總，並扣除男用塑膠尿壺48元所得56942 05/19 00:27
52F：→ funnyhouse: 元。 05/19 00:27
53F：→ funnyhouse: ② 台新的理賠依據是HS條款針對手術費用約定為手術室 05/19 00:27
54F：→ funnyhouse: 及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費； 05/19 00:27
55F：→ funnyhouse: 因此如果要主張台新的分類不合理，施力點可以是從33- 05/19 00:27
56F：→ funnyhouse: 醫材費找出哪些不符合前述約定範圍，專注在金額比較 05/19 00:27
57F：→ funnyhouse: 高的9442110、9591514、9690533就好，小金額的各項影 05/19 00:27
58F：→ funnyhouse: 響不大。 05/19 00:27
60F：→ funnyhouse: 條款對手術理賠很不利，容易因為手術給付比例跟細項 05/19 00:27
61F：→ funnyhouse: 分類造成額度不夠，現售HX才是住院雜費與手術費用保 05/19 00:27
62F：→ funnyhouse: 險金共用額度。 05/19 00:27
63F：→ funnyhouse: ④ 目前資訊缺乏第1次醫院費用明細，因此暫時無法比 05/19 00:27
64F：→ funnyhouse: 較。 05/19 00:27
65F：推 nlevta: 請業務爭取把醫材改列雜費+1，收據沒手術可是理賠有手術費 05/19 00:29
66F：→ nlevta: ？我自己剖腹產的理賠沒賠手術，而且列出不賠的項目（全球 05/19 00:29
67F：→ nlevta: ） 05/19 00:29
68F：→ funnyhouse: 更正：上述①的計算應是31麻醉技術費(7000)加33醫材 05/19 00:43
69F：→ funnyhouse: 費總合(49942)扣除男用塑膠尿壺(48)得56942元。 05/19 00:43
70F：→ wayn2008: 這個問題重點在台新實支認列方式... 05/19 01:02
71F：→ withcloud: 營養品對於剖腹產是必要性醫療支出嗎？ 05/19 01:05
72F：→ withcloud: 我最近南山理賠也是拒賠除疤凝膠 05/19 01:06
73F：→ withcloud: *產程延滯非自願剖腹產 05/19 01:06
74F：推 zivking: 依funny大貼的條款：「所稱手術費用係指手術室及其設備 05/19 05:44
75F：→ zivking: 使用費、 手術技術費、手術材料費及麻醉費」觀之，爭議 05/19 05:44
76F：→ zivking: 點在於『手術材料費』究竟應如何解釋？ 05/19 05:44
77F：推 zivking: 對此，109評字第716號評議書應可作為參考： 05/19 05:48
80F：→ zivking: 惟有疑問者，是f大貼的條款明文約定『手術材料費』，上 05/19 05:55
81F：→ zivking: 述評議個案條款則沒有將手術材料費明文約定在條款中 05/19 05:55
82F：→ zivking: 所以評議以有疑利被保人原則，將特材費用擴大解釋為手術 05/19 05:57
83F：→ zivking: 保險金給付範圍 05/19 05:57
84F：推 nlevta: 原po 對於除疤凝膠和營養品（益生菌、寶乖亞）不賠是接受 05/19 06:02
85F：→ nlevta: 的哦 05/19 06:02
86F：推 zivking: 原po生產手術所使用的縫合線、敷料等，都屬於手術一般材 05/19 06:31
87F：→ zivking: 料費，依原po貼的收據可知，醫院本來就有向健保申請「29 05/19 06:31
88F：→ zivking: .手術材料費」，點數5425.61，所以明細上的醫材費，如得 05/19 06:31
89F：→ zivking: 美棒、止血棉粉、生物消融阻黏膜等費用，應該不是條款所 05/19 06:31
90F：→ zivking: 稱「依全民健保規定其保險對象應自行負擔或不屬於全民健 05/19 06:31
91F：→ zivking: 保給付範圍的手術費」，而是應可朝住院醫療費用保險金方 05/19 06:31
92F：→ zivking: 向解釋 05/19 06:31