作者Manhood27 (男子汉就要空)
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标题[理赔] 剖腹产理赔问题
时间Thu May 18 20:58:27 2023
各位大大好，
想请教关於这次剖腹产与前次的理赔差异。
先上图:
第一次
https://i.imgur.com/ttUAeCM.jpg
第二次
https://i.imgur.com/Y7LFSPe.jpg
这次的除外不理赔的项目有:
除疤凝胶1条2800
其他营养品18000
我的问题是：
一、
扣除掉不理赔部分绝对可以理解，
但是为何前後认列的实支实付金额不同？
因为把费用都认定在手术费用里，
但是手术费用有卡理赔上限，
所以认列越多也是赔付一样金额。
二、
针对理赔金额唯一异议的实支实付部份，
是否也没办法翻盘，解释权在保险公司，
虽然业务有一直解释是某医院影响，
所以各家保险公司都比较严格。
那我还有能努力的方向吗？
还是应该就此定案了。
谢谢各位大大给予释疑，
生小孩真的很花钱啊。
--
※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 61.216.71.18 (台湾)
※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Insurance/M.1684414709.A.8A7.html
※ 编辑: Manhood27 (61.216.71.18 台湾), 05/18/2023 20:59:22
1F：→ MOMO0478: 要看收据内容开了什麽05/18 21:07
2F：→ MOMO0478: 也看你投保的保额是多少05/18 21:23
3F：→ MOMO0478: 手术费用就是有一个保额*手术费率05/18 21:23
抱歉忘记说投保内容：
实支实付
医疗费用10万
病房2000
手术费用60000
定额
病房2000
手术30000
门诊费600/次
4F：推 hank0624: 一、当初买分项限额，手术费用保险金是不是用最高金额05/18 21:24
5F：→ hank0624: 给你看，比较容易动心？05/18 21:24
6F：→ hank0624: 光是收据金额项目摆放位置，就是个未知数05/18 21:25
7F：→ hank0624: 二、评议仍有不少 搬回案例，加油05/18 21:26
8F：→ hank0624: 扳回05/18 21:26
9F：推 zivking: 你的给付差异最多是住院医疗费用保险金（乙型这张），也05/18 21:33
10F：→ zivking: 就是被保人住院期间所生健保不给付或超过健保给付的费用05/18 21:33
11F：→ zivking: ，第1次给付5万2，第2次大幅降到1万3，最可能就是两次理05/18 21:33
12F：→ zivking: 赔对医师指示用药是否给付的差别，例如凝胶第一次可能承05/18 21:33
13F：→ zivking: 认一条，第二次则是一条都不给付，这部分需要医疗收据明05/18 21:33
14F：→ zivking: 细才能确定给付是否合理05/18 21:33
15F：推 zivking: 手术费用保险金虽差异，但两次申请金额本来就有近1万差05/18 21:43
16F：→ zivking: 额，有可能是健保给付项目变更或院所申报所造成，你遇到05/18 21:43
17F：→ zivking: 最大问题还是住院医疗费用保险金，不是手术费用05/18 21:43
对的，就是不知道两次认列怎麽差异大，
附上医疗收据，明细下半部就都病房跟餐，
所以就没一起拍。
收据
https://i.imgur.com/MYVQxqP.jpg
明细
https://i.imgur.com/Uhgzou8.jpg
先谢谢以上几位大大给予方向…
※ 编辑: Manhood27 (61.216.71.18 台湾), 05/18/2023 21:48:06
18F：→ MOMO0478: 所以还是要看收据内容 还有是不是同一家医院生？ 05/18 21:45
对的 同一家医院 同一个医生
19F：推 zivking: 不懂买个医疗实支，把重点画在手术保险金的意义何在？ 05/18 21:46
好，抱歉我是要陈述：
他这次认列都放在手术，
跟前一次不同的意思，没说明清楚…
20F：推 zivking: 你还要拿第一次的明细来比较才有意义05/18 21:49
※ 编辑: Manhood27 (61.216.71.18 台湾), 05/18/2023 21:52:23
21F：推 zivking: 我有问题，为何生小孩的明细会有男用塑胶尿壶的费用？05/18 21:51
应该是手术第一天无法下床，
有插尿管，然後定时要测量尿量，
把尿袋的尿放出来到尿壶里面，填写数据。
因为我倒4次我有印象。
※ 编辑: Manhood27 (61.216.71.18 台湾), 05/18/2023 21:56:07
22F：推 zivking: 我猜问题在第二次把医材列为手术费用 05/18 22:03
23F：→ MOMO0478: 我记得我太太剖腹的时候 只有给收据 05/18 22:06
24F：→ MOMO0478: 没有明细 05/18 22:06
25F：→ MOMO0478: 看起来是医材费用 纳入手术那边 05/18 22:10
26F：→ MOMO0478: 但手术最高就是赔那样.. 05/18 22:10
27F：→ MOMO0478: 导致实支实付能申请就不多了 05/18 22:10
28F：推 zivking: 尿量应该是护士来登记的，而且插尿管了，怎还要病人倒出 05/18 22:10
29F：→ zivking: 来纪录尿量？ 05/18 22:10
30F：→ MOMO0478: Z大 05/18 22:11
31F：→ MOMO0478: 我老婆的尿 也是我自己倒出来量的 05/18 22:11
32F：→ wusp88: 益生菌和宝乖亚应该都不算必要的药品 05/18 22:13
33F：推 zivking: 你可以找医院再印一次第一次生产的医疗明细，我是觉得这 05/18 22:14
34F：→ zivking: 次理赔有点瞎 05/18 22:14
35F：→ zivking: 我前几年开十字韧带，是护士来看尿袋纪录的 05/18 22:15
36F：→ zivking: 可能骨科妇产科不一样吧？ 05/18 22:15
37F：→ MOMO0478: Z大 我记得护士是说每天要登记尿量还有喝多少水 担心术 05/18 22:19
38F：→ MOMO0478: 後发炎还是什麽的？ 05/18 22:19
39F：推 sorawang: 原来益生菌也是剖腹必要的药品？ 05/18 22:33
40F：推 awei181: 台新(保德信)的实支，都是将手术材料费及麻醉费列入手术 05/18 22:49
41F：→ awei181: 费中计算 05/18 22:49
42F：→ awei181: 看他杂费理赔额度，应该是将药品费中的益生菌、凝胶等费 05/18 22:52
43F：→ awei181: 用除外了吧，可以提供理赔明细，可以看得更清楚，理赔是 05/18 22:53
44F：→ awei181: 除外哪些费用 05/18 22:53
45F：→ antwctio: 再叫业务去争取一下吧，收据都没有写手术费了 05/18 23:09
46F：推 ritachang708: 妇产科原则上是家属要协助记录喔 至少我自己住院 05/18 23:45
47F：→ ritachang708: 时看到需要记录的人 大概都是这样（因为病人无法 05/18 23:45
48F：→ ritachang708: 下床 所以是家属记录） 05/18 23:45
49F：→ funnyhouse: ① 第2次理赔明细中，手术费用申请金额56942元，对照 05/19 00:27
50F：→ funnyhouse: 原PO提供的医院费用明细，可得知台新是将收据项目33- 05/19 00:27
51F：→ funnyhouse: 医材费的各项加总，并扣除男用塑胶尿壶48元所得56942 05/19 00:27
52F：→ funnyhouse: 元。 05/19 00:27
53F：→ funnyhouse: ② 台新的理赔依据是HS条款针对手术费用约定为手术室 05/19 00:27
54F：→ funnyhouse: 及其设备使用费、手术技术费、手术材料费及麻醉费； 05/19 00:27
55F：→ funnyhouse: 因此如果要主张台新的分类不合理，施力点可以是从33- 05/19 00:27
56F：→ funnyhouse: 医材费找出哪些不符合前述约定范围，专注在金额比较 05/19 00:27
57F：→ funnyhouse: 高的9442110、9591514、9690533就好，小金额的各项影 05/19 00:27
58F：→ funnyhouse: 响不大。 05/19 00:27
60F：→ funnyhouse: 条款对手术理赔很不利，容易因为手术给付比例跟细项 05/19 00:27
61F：→ funnyhouse: 分类造成额度不够，现售HX才是住院杂费与手术费用保 05/19 00:27
62F：→ funnyhouse: 险金共用额度。 05/19 00:27
63F：→ funnyhouse: ④ 目前资讯缺乏第1次医院费用明细，因此暂时无法比 05/19 00:27
64F：→ funnyhouse: 较。 05/19 00:27
65F：推 nlevta: 请业务争取把医材改列杂费+1，收据没手术可是理赔有手术费 05/19 00:29
66F：→ nlevta: ？我自己剖腹产的理赔没赔手术，而且列出不赔的项目（全球 05/19 00:29
67F：→ nlevta: ） 05/19 00:29
68F：→ funnyhouse: 更正：上述①的计算应是31麻醉技术费(7000)加33医材 05/19 00:43
69F：→ funnyhouse: 费总合(49942)扣除男用塑胶尿壶(48)得56942元。 05/19 00:43
70F：→ wayn2008: 这个问题重点在台新实支认列方式... 05/19 01:02
71F：→ withcloud: 营养品对於剖腹产是必要性医疗支出吗？ 05/19 01:05
72F：→ withcloud: 我最近南山理赔也是拒赔除疤凝胶 05/19 01:06
73F：→ withcloud: *产程延滞非自愿剖腹产 05/19 01:06
74F：推 zivking: 依funny大贴的条款：「所称手术费用系指手术室及其设备 05/19 05:44
75F：→ zivking: 使用费、 手术技术费、手术材料费及麻醉费」观之，争议 05/19 05:44
76F：→ zivking: 点在於『手术材料费』究竟应如何解释？ 05/19 05:44
77F：推 zivking: 对此，109评字第716号评议书应可作为参考： 05/19 05:48
80F：→ zivking: 惟有疑问者，是f大贴的条款明文约定『手术材料费』，上 05/19 05:55
81F：→ zivking: 述评议个案条款则没有将手术材料费明文约定在条款中 05/19 05:55
82F：→ zivking: 所以评议以有疑利被保人原则，将特材费用扩大解释为手术 05/19 05:57
83F：→ zivking: 保险金给付范围 05/19 05:57
84F：推 nlevta: 原po 对於除疤凝胶和营养品（益生菌、宝乖亚）不赔是接受 05/19 06:02
85F：→ nlevta: 的哦 05/19 06:02
86F：推 zivking: 原po生产手术所使用的缝合线、敷料等，都属於手术一般材 05/19 06:31
87F：→ zivking: 料费，依原po贴的收据可知，医院本来就有向健保申请「29 05/19 06:31
88F：→ zivking: .手术材料费」，点数5425.61，所以明细上的医材费，如得 05/19 06:31
89F：→ zivking: 美棒、止血棉粉、生物消融阻黏膜等费用，应该不是条款所 05/19 06:31
90F：→ zivking: 称「依全民健保规定其保险对象应自行负担或不属於全民健 05/19 06:31
91F：→ zivking: 保给付范围的手术费」，而是应可朝住院医疗费用保险金方 05/19 06:31
92F：→ zivking: 向解释 05/19 06:31