作者rudium (pp)
看板Insurance
標題[理賠] 實支實付
時間Wed May 10 13:43:37 2023
問題簡述如下:
109/12月投保實支實付
111/11月住院接受染色體及生長激素自費檢查，申請醫療理賠約5萬多
保險公司回覆由於投保未滿兩年需進行醫療調閱。
之後電話通知107年即有看診記錄故不予理賠。
112/3月進行金融服務申訴。
112/5月保險公司回覆
(1)同意理賠
(2)需簽署"同意"未來關於生長遲緩等相關治療費用不予理賠
故想請問各位
(1) 保險公司要求簽署此同意書是否合理?
(2) 若不想簽署，是否就該直接申請評議?
謝謝
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 140.96.14.137 (臺灣)
※ 文章網址: https://webptt.com/m.aspx?n=bbs/Insurance/M.1683697419.A.0F7.html
1F：→ zivking: 「檢查」，其實不用調閱就診紀錄，也不用討論保64，答案 05/10 14:02
2F：→ zivking: 就是不理賠 05/10 14:02
3F：推 zivking: 然後你申訴保險公司就願意賠，就算要簽什麼同意書，簽就 05/10 14:04
4F：→ zivking: 對了，因為本來就不用賠而你賺到了，不要再嘰嘰歪歪什麼 05/10 14:04
5F：→ zivking: 消費者權益，直接評議你也不會贏 05/10 14:04
保險公司的不理賠論述是帶病投保
11月住院有自費施打藥劑，有醫療事實
6F：→ MOMO0478: 健告的時候 有告知公司疾病問題嗎 05/10 14:07
107年的看診紀錄是收到學校轉介通知單，到醫院進行追蹤檢查
檢查正常，醫生說只要每年定期檢查即可(無任何治療處置)
我們認為是非病理性所致的矮小症，故不能認列為疾病
※ 編輯: rudium (140.96.14.137 臺灣), 05/10/2023 14:23:46
7F：→ MOMO0478: 如果是109/12/25投保 那就會往前兩年有沒有就診資料 05/10 14:26
8F：→ MOMO0478: 那可能保險公司 在107調到你相關就診資料 跟次理賠相關 05/10 14:27
9F：推 zivking: 染色體跟生長激素檢查是針對疑似生長遲緩小朋友的檢查？ 05/10 14:27
10F：→ zivking: 如是，那就不用理賠 05/10 14:28
11F：→ zivking: 保險公司用保前疾病或64條根本牛頭不對馬嘴 05/10 14:28
12F：→ BoyceChu: 這樣應該算既往症不賠 05/10 14:29
13F：→ MOMO0478: 保險公司就會認為你沒有告知~~~就故不理賠 05/10 14:29
14F：→ MOMO0478: 不過這次全球讓你陪這次 之後相關症狀就不會理賠 除外 05/10 14:29
15F：→ zivking: 127已如您所述，已經醫院檢查為正常不能認為疾病 05/10 14:30
16F：→ dopeyaeen: 傻眼！本來就不理賠的東西，保險公司願意賠給妳了！你 05/10 14:31
17F：→ dopeyaeen: 就要知福了 05/10 14:31
18F：→ zivking: 所以不用討論保64，因為你們沒有隱匿遺漏或不實告知 05/10 14:31
19F：推 Answerme: 107年12月25日-109年12月25日屬於2年内須健康告知有無 05/10 14:32
20F：→ Answerme: "健康檢查"異常並被建議接受其他檢查項目 05/10 14:32
21F：→ zivking: 問題在條款必須是疾病或傷害，經醫師治療、診療、手術， 05/10 14:33
22F：→ zivking: 保險公司才需要負擔給付責任 05/10 14:33
23F：→ zivking: 檢查沒有異常是要告知什麼鬼 05/10 14:34
24F：→ zivking: 所以本來賠不到，但保險公司願賠給你，就算沒法理直氣壯 05/10 14:35
25F：→ zivking: ，但金額不算小，簽了也無妨，硬要爭，你上評議法院都非 05/10 14:35
26F：→ zivking: 常不容易勝訴 05/10 14:35
27F：→ zivking: 而我認為，你的法感跟邏輯勝過這串幾個保險業務員了，應 05/10 14:37
28F：→ zivking: 該掌聲鼓勵 05/10 14:37
29F：推 Answerme: g了一下中小學的生長遲滯轉介醫療通知的確是依照健康檢 05/10 14:43
30F：→ Answerme: 查實施辦法發出的，至於中小學的健康檢查算不算的上是健 05/10 14:43
31F：→ Answerme: 康告知定義的健康檢查範圍，我不太知道 05/10 14:43
32F：→ zivking: 檢查辦法是只針對國教學生的檢查範圍跟項目的法規命令， 05/10 14:51
33F：→ zivking: 而且原po也說後續追蹤檢查正常了，是要告知什麼？這點若 05/10 14:51
34F：→ zivking: 有疑問，一般保險法教科書在要被保人義務章節都有寫，答 05/10 14:51
35F：→ zivking: 案就是追蹤檢查後正常則為免告知，老實講，原po說理跟法 05/10 14:51
36F：→ zivking: 感真的很不錯，顯見他有認真做功課，各位業務員要拿出專 05/10 14:51
37F：→ zivking: 業的樣子，別讓消費者看笑話了 05/10 14:51
感謝Z大的回覆
讓我們更清楚釐清自己的立基點
所以我們應該會接受理賠並簽同意書
再次感謝Z大的回覆，受益良多，謝謝
※ 編輯: rudium (140.96.14.137 臺灣), 05/10/2023 15:09:02
38F：推 zivking: 當看到的案件事實是接受「檢查」，而消費者主張「理賠」 05/10 14:54
39F：→ zivking: ，此時第一聯想應是「違反告知義務」，還是「契約責任範 05/10 14:54
40F：→ zivking: 圍」？好好想想 05/10 14:54
41F：推 Answerme: 我就一般保戶啊先聲明 不過有大家公開討論有長知識拉 05/10 14:58
42F：→ amilus8250: 真的建議你評議 05/10 15:00
43F：推 zivking: 樓上評議聲明為何？ 05/10 15:00
44F：→ komoki: 想借問z大，如果抽血檢查說是自體免疫甲狀腺炎，目前體內 05/10 15:01
45F：→ komoki: 有抗體，但T4、TSH都正常只要定期追蹤，就不算疾病不在告 05/10 15:01
46F：→ komoki: 知範圍內呢？ 05/10 15:01
47F：推 Answerme: 畢竟健康告知白紙黑字沒有寫"2年内後續追蹤檢查正常"不 05/10 15:01
48F：→ Answerme: 須告知，投保時怎麼會知道 05/10 15:01
49F：推 zivking: 那就要告知 to K 05/10 15:02
50F：→ amilus8250: 我不靠這行吃飯，怎問我哩？如果發問者不想簽，那不是 05/10 15:05
51F：→ amilus8250: 應該建議走評議嗎？ 05/10 15:05
52F：→ zivking: 葉啟洲，保險法實例研習增訂五版，p.146 05/10 15:06
54F：推 Answerme: 依這個邏輯單純看2年内中小學健康檢查也要告知吧，賠不 05/10 15:08
55F：→ Answerme: 賠契約責任是另一回事，我就不涉入各位互稱彼此業務對契 05/10 15:08
56F：→ Answerme: 約責任的專業 05/10 15:08
57F：推 zivking: 妳叫人家去評議，那你評議的理由跟主張為何？講不出來還 05/10 15:09
58F：→ zivking: 叫人家評議，叫消費者抱著期待然後受傷害？不靠著行吃飯 05/10 15:09
59F：→ zivking: 但也要對自己言行負責 05/10 15:09
60F：→ zivking: 藍色打勾是給大寫的A 05/10 15:10
62F：推 Answerme: 所以中小學健康檢查 未以文字明列即算語意未明確嗎 05/10 15:12
63F：推 zivking: 原po說後來有到醫院追蹤檢查為「正常」，，你可以往上翻 05/10 15:13
64F：→ zivking: ，一直凹中小學生檢查辦法真的很難看 05/10 15:13
65F：→ Answerme: 我不太懂而已 畢竟健告就只印"健康檢查" 05/10 15:13
66F：→ Answerme: 健告項目就沒問後來追蹤是"正常" 還異常 05/10 15:14
67F：推 zivking: 你在保險板是老屁股耶，你確定你問是什麼問題？ 05/10 15:15
68F：→ zivking: 笨不笨我是不知道，但原po的回答你故意視而不見硬凹是顯 05/10 15:16
69F：→ zivking: 而易見 05/10 15:16
70F：→ Answerme: 業務和保戶互相討論也沒什麼難看吧，長知識不需要言語霸 05/10 15:16
71F：→ Answerme: 凌別人 05/10 15:16
73F：→ zivking: 霸凌？你要不要查一下字典霸凌的意思？ 05/10 15:17
74F：→ Answerme: 你的發言顯而易見的只是你的情緒 05/10 15:17
75F：→ Answerme: 是啊 越是老id你就越是這麼的霸凌 05/10 15:18
76F：推 zivking: 情緒？你是指我對胡說八道的不客氣嗎？ 05/10 15:19
77F：→ zivking: 這叫霸凌？這叫看不起吧！ 05/10 15:19
78F：→ zivking: 對胡說八道的老屁股、業務員為何要客氣？但你說對了，消 05/10 15:21
79F：→ zivking: 費者的問題我會很認真的回答，因為這是他們應得的 05/10 15:21
80F：→ Answerme: 你只是在無差別發洩情緒而已根本不知道誰是誰 05/10 15:21
81F：推 zivking: 幾個老皮股我認定啊，中午吃飯你在再保險那篇的推文我就 05/10 15:23
82F：→ zivking: 很想回你叫你看江朝國的保險法理論基礎把再保險搞懂，可 05/10 15:23
83F：→ zivking: 惜那時候我趕著吃完出門 05/10 15:23
84F：推 Answerme: 你開心就好 健告沒印的都問你就好 05/10 15:26
86F：→ MOMO0478: 學到了~~~~ 05/10 15:26
87F：→ zivking: 藍色打勾也是給你的，江朝國，保險法理論基礎，新修訂5 05/10 15:27
88F：→ zivking: 版，p.283 05/10 15:27
89F：→ zivking: 健告沒問的不利益由保險人承擔！這不是保險法64條最基本 05/10 15:29
90F：→ zivking: 的嗎？還問我？ 05/10 15:29
91F：推 Answerme: 總之你的結論中小學健康檢查不屬於健康告知範圍， 05/10 15:32
92F：→ Answerme: 但其他的健康檢查2年内異常項目追蹤後正常者也不見得不 05/10 15:32
93F：→ Answerme: 須告知 05/10 15:32
94F：推 Answerme: 沒什麼想問的 除掉其他情緒文字而已 05/10 15:34
95F：推 zivking: 看清楚了。我沒說中小學學生檢查結果不用告知，而是消費 05/10 15:37
96F：→ zivking: 者接到學校再檢查通知時，有去醫院追蹤檢查，結果為正常 05/10 15:37
97F：→ zivking: ，所以學校的檢查異常被後來醫院檢查結果正常吸收了，所 05/10 15:37
98F：→ zivking: 以就不需要告知，懂嗎？不是讓你簡化成中小學檢查結果不 05/10 15:37
99F：→ zivking: 用告知 05/10 15:37
100F：推 Answerme: 感恩 這樣清楚多了 05/10 15:39
101F：推 zivking: A你應該好好看原po編輯回覆推文的內容，他的說理跟邏輯非 05/10 15:40
102F：→ zivking: 常清楚，我不認為常駐保險板的你應該會比消費者不理解 05/10 15:40
103F：推 Answerme: 一度還懷疑是不是學校健康檢查沒過健保卡所以不用算 05/10 15:42
104F：→ MOMO0478: 看A大跟Z大 文章 之後遇到 就比較能理解 05/10 15:43
105F：→ zivking: 那你要好好練習閱讀能力 05/10 15:43
106F：→ Answerme: 一般保戶就是可以不理解就問問啊 沒有誰有義務要先理解 05/10 15:44
107F：→ Answerme: 再問問題拉 05/10 15:44
108F：推 zivking: 因為我看得起你的能力，不把你當一般消費者程度看待，還 05/10 15:46
109F：→ zivking: 是我看錯抬舉你了？ 05/10 15:46
110F：推 Answerme: 不用 這裡不是什麼江湖看來看去 保險小白感恩分享 05/10 15:48
111F：推 zivking: 你保險板老屁股耶！說小白就太過謙了 05/10 15:49
112F：→ Answerme: ps這裡就是個即將被唯讀的園地互相珍惜就好 05/10 15:50
113F：→ zivking: 不過若是陌生ID，我肯定不會太兇，因爲他們才是需要被特 05/10 15:51
114F：→ zivking: 別照顧 05/10 15:51
115F：推 zivking: 唯讀也無所謂，反正只要看到業務員胡說八道我就會督，之 05/10 15:55
116F：→ zivking: 前在地方板有人徵業務，有業務就說他可以協助，這種把業 05/10 15:55
117F：→ zivking: 績利益講成協助的不管是不是保險板，我都好好好督他 05/10 15:55
※ 編輯: rudium (123.195.46.160 臺灣), 05/10/2023 19:23:46
※ 編輯: rudium (123.195.46.160 臺灣), 05/10/2023 19:25:50
※ 編輯: rudium (123.195.46.160 臺灣), 05/10/2023 19:32:22
118F：推 calase: 這幾年評議其實有點被玩壞了，對消費者沒有成本，不少案 05/11 10:18
119F：→ calase: 子都是亂主張然後消耗社會資源… 05/11 10:18
120F：→ hunchisin: 不就保險公司出不了好產品又愛放任加盟通訊處教話術給 05/11 11:03
121F：→ hunchisin: 非自己雇用的業務員 05/11 11:03
122F：→ hunchisin: 造成的 05/11 11:03
123F：推 cheng1989: 我看不懂為什麼只是"檢查"卻可以申請醫療險理賠? 05/11 15:32
124F：→ amilus8250: 因為他有住院 05/11 16:05
125F：推 BaLaBruce: 因病住院檢查 05/11 18:40
126F：推 Solony: 我覺得不應該簽未來治療不理賠同意書，如果以後真的需要治 05/11 19:33
127F：→ Solony: 療呢？ 05/11 19:33
128F：→ Solony: 如果在告知事項中你是符合不需要告知的，以後你因為該項治 05/11 19:33
129F：→ Solony: 療要申請理賠，保險公司不賠上法院會輸，一旦你簽了同意書 05/11 19:33
130F：→ Solony: 你就輸了。 05/11 19:33
131F：→ Solony: 你損失的不確定有多少 05/11 19:33
132F：→ Solony: 即便這次要不到（因為不是治療）都不應該簽 05/11 19:33
133F：推 zivking: 不是因病住院檢查，而是有些檢查本來就是要住院，像呼吸 05/11 23:37
134F：→ zivking: 中止症也是要在醫院住一晚貼心電圖感應器，你不會說他因 05/11 23:37
135F：→ zivking: 為「罹患」呼吸中止症而住院檢查，而是住院檢查以釐清是 05/11 23:37
136F：→ zivking: 否有呼吸中止症 05/11 23:37
137F：→ zivking: 以住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)為例： 05/11 23:41
139F：推 zivking: 所有的醫療險包括實支實付，給付條件並非被保人「住院」 05/11 23:45
140F：→ zivking: 即為足矣，而是該次住院須以「治療」為目的 05/11 23:45
141F：→ max70937: 診療不是問診、檢查或治療都有包括嗎? 05/11 23:52
142F：→ zivking: 而原po所稱的「染色體及生長激素檢查」，乃為確定幼兒是 05/11 23:54
143F：→ zivking: 否為矮小症的更進一步檢查，有馬偕兒童內分泌科衛教單可 05/11 23:54
144F：→ zivking: 證。是該次住院並不是以治療為目的，而是因包括需夜間檢 05/11 23:54
145F：→ zivking: 查之原因，才會安排住院，故與條款「因疾病或傷害而住院 05/11 23:54
146F：→ zivking: 診療」之約定有間，保險公司本來就不用負擔給付責任 05/11 23:54
148F：推 zivking: 而依金保法第13條規定，金融消費爭議採「申訴前置」，金 05/12 00:29
149F：→ zivking: 融消費爭議事件消費者須先向金服業者提起「申訴」，不服 05/12 00:29
150F：→ zivking: 申訴結果，再向評議中心申請「評議」，為訟訴外紛爭解決 05/12 00:29
151F：→ zivking: （ADR）機制一種；而「申訴」性質，一般認為類似民法的和 05/12 00:29
152F：→ zivking: 解契約，雙方當事人互相讓步而終止紛爭，這階段尚無中立 05/12 00:29
153F：→ zivking: 第三人參與加入，所以申訴結果不一定是因為「法」或「理 05/12 00:29
154F：→ zivking: 」，申訴人為了儘速取得和解金（理賠、錢），而答應保險 05/12 00:29
155F：→ zivking: 公司條件，有時保險公司為了減少被評議數量或降低評議中 05/12 00:29
156F：→ zivking: 心分配的服務費，就算申訴人主張跟理由不合理，也是會願 05/12 00:30
157F：→ zivking: 意給一筆相當於理賠的金額。所以，以本件來說，短期投保 05/12 00:30
158F：→ zivking: 調病歷應該是正常，但用調病歷結果決定不理賠說理上有瑕 05/12 00:30
159F：→ zivking: 疵；消費者申訴後決定給付相當金額，這個很肯定保險公司 05/12 00:30
160F：→ zivking: 是以和解來解決，不然把全球條款拉出來，看他那一條約定 05/12 00:30
161F：→ zivking: 可以賠住院檢查的？ 05/12 00:30
162F：→ zivking: 至於某樓說不要簽，那如果評議或判決結果拿不到相當金額 05/12 00:31
163F：→ zivking: ，可以像向某樓請求差額喔 05/12 00:31
164F：推 zivking: 但我很訝異，如今的保險板練連非治療目的的住院都搞不清 05/12 00:33
165F：→ zivking: 楚，想必是整天吃天上掉下來的罐頭，喪失閱讀跟取得新知 05/12 00:33
166F：→ zivking: 的能力吧！ 05/12 00:33
167F：推 zivking: 建議業務員買兩本書，一本是保險法（誰的都可以），一本 05/12 00:39
168F：→ zivking: 則是處理消費爭議的「金融消費者保護法理論與實務」 05/12 00:39
170F：→ zivking: 否則不但幫不了你的客戶，反而會害了你的客戶 05/12 00:39
171F：推 BaLaBruce: 感謝指正，因為我是以為這件為以治療為目的的檢查。 05/12 07:54
172F：推 cheng1989: 就原文的意思,只看出有'住院+檢查',並未透露是因病住院 05/12 08:03
173F：→ cheng1989: 為何預設他住院是因為疾病?很多檢查也是要住院但未治療 05/12 08:06
174F：推 zivking: 樓上所言正確 05/12 09:00
175F：推 BaLaBruce: well...他下面不是有補充說有醫療事實？還是我誤會了 05/12 10:01
176F：→ BaLaBruce: 什麼XD 05/12 10:01
177F：推 zivking: 那部分是醫療事實？ 05/12 10:50
179F：推 cheng1989: 往下是有補充說有醫療事實,但再往下又說107年那時判斷 05/12 11:28
180F：→ cheng1989: 是非病理性所致的, 認為非疾病. 05/12 11:29
181F：→ cheng1989: 但111年11月時住院又是否基於'疾病'因素,文裡看不出來 05/12 11:30
182F：推 zivking: 該次住院有無醫療事實，仍須原po舉證以實其說，一般住院 05/12 13:43
183F：→ zivking: 檢查尤其是對染色體內分泌這種生化檢驗，能否立刻既知道 05/12 13:43
184F：→ zivking: 數據並馬上治療，都需要被保人提出相關證據 05/12 13:43
185F：推 zivking: 但我猜當次住院施打藥劑，很可能是檢查目的 05/12 13:48
186F：→ zivking: 以下是三總的兒童內分泌科衛教單，有檢查流程說明： 05/12 13:49
189F：推 zivking: 另外，有關醫療險契約約定的：「被保險人於本附約…約定 05/12 14:01
190F：→ zivking: 之疾病或傷害『住院診療』時…」中的住院診療應如何解釋 05/12 14:01
191F：→ zivking: ，高雄地院108保字17 民事判決闡釋非常棒！ 05/12 14:01
193F：推 amilus8250: 謝謝Z大 05/12 15:05
194F：推 moontaker: 認真看完推文有許多獲得 感謝 05/12 17:59
195F：噓 c8c80987: 有因果關係就拒賠啦還要討論啥 05/15 13:06