作者rudium (pp)
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标题[理赔] 实支实付
时间Wed May 10 13:43:37 2023
问题简述如下:
109/12月投保实支实付
111/11月住院接受染色体及生长激素自费检查，申请医疗理赔约5万多
保险公司回覆由於投保未满两年需进行医疗调阅。
之後电话通知107年即有看诊记录故不予理赔。
112/3月进行金融服务申诉。
112/5月保险公司回覆
(1)同意理赔
(2)需签署"同意"未来关於生长迟缓等相关治疗费用不予理赔
故想请问各位
(1) 保险公司要求签署此同意书是否合理?
(2) 若不想签署，是否就该直接申请评议?
谢谢
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※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 140.96.14.137 (台湾)
※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Insurance/M.1683697419.A.0F7.html
1F：→ zivking: 「检查」，其实不用调阅就诊纪录，也不用讨论保64，答案 05/10 14:02
2F：→ zivking: 就是不理赔 05/10 14:02
3F：推 zivking: 然後你申诉保险公司就愿意赔，就算要签什麽同意书，签就 05/10 14:04
4F：→ zivking: 对了，因为本来就不用赔而你赚到了，不要再叽叽歪歪什麽 05/10 14:04
5F：→ zivking: 消费者权益，直接评议你也不会赢 05/10 14:04
保险公司的不理赔论述是带病投保
11月住院有自费施打药剂，有医疗事实
6F：→ MOMO0478: 健告的时候 有告知公司疾病问题吗 05/10 14:07
107年的看诊纪录是收到学校转介通知单，到医院进行追踪检查
检查正常，医生说只要每年定期检查即可(无任何治疗处置)
我们认为是非病理性所致的矮小症，故不能认列为疾病
※ 编辑: rudium (140.96.14.137 台湾), 05/10/2023 14:23:46
7F：→ MOMO0478: 如果是109/12/25投保 那就会往前两年有没有就诊资料 05/10 14:26
8F：→ MOMO0478: 那可能保险公司 在107调到你相关就诊资料 跟次理赔相关 05/10 14:27
9F：推 zivking: 染色体跟生长激素检查是针对疑似生长迟缓小朋友的检查？ 05/10 14:27
10F：→ zivking: 如是，那就不用理赔 05/10 14:28
11F：→ zivking: 保险公司用保前疾病或64条根本牛头不对马嘴 05/10 14:28
12F：→ BoyceChu: 这样应该算既往症不赔 05/10 14:29
13F：→ MOMO0478: 保险公司就会认为你没有告知~~~就故不理赔 05/10 14:29
14F：→ MOMO0478: 不过这次全球让你陪这次 之後相关症状就不会理赔 除外 05/10 14:29
15F：→ zivking: 127已如您所述，已经医院检查为正常不能认为疾病 05/10 14:30
16F：→ dopeyaeen: 傻眼！本来就不理赔的东西，保险公司愿意赔给你了！你 05/10 14:31
17F：→ dopeyaeen: 就要知福了 05/10 14:31
18F：→ zivking: 所以不用讨论保64，因为你们没有隐匿遗漏或不实告知 05/10 14:31
19F：推 Answerme: 107年12月25日-109年12月25日属於2年内须健康告知有无 05/10 14:32
20F：→ Answerme: "健康检查"异常并被建议接受其他检查项目 05/10 14:32
21F：→ zivking: 问题在条款必须是疾病或伤害，经医师治疗、诊疗、手术， 05/10 14:33
22F：→ zivking: 保险公司才需要负担给付责任 05/10 14:33
23F：→ zivking: 检查没有异常是要告知什麽鬼 05/10 14:34
24F：→ zivking: 所以本来赔不到，但保险公司愿赔给你，就算没法理直气壮 05/10 14:35
25F：→ zivking: ，但金额不算小，签了也无妨，硬要争，你上评议法院都非 05/10 14:35
26F：→ zivking: 常不容易胜诉 05/10 14:35
27F：→ zivking: 而我认为，你的法感跟逻辑胜过这串几个保险业务员了，应 05/10 14:37
28F：→ zivking: 该掌声鼓励 05/10 14:37
29F：推 Answerme: g了一下中小学的生长迟滞转介医疗通知的确是依照健康检 05/10 14:43
30F：→ Answerme: 查实施办法发出的，至於中小学的健康检查算不算的上是健 05/10 14:43
31F：→ Answerme: 康告知定义的健康检查范围，我不太知道 05/10 14:43
32F：→ zivking: 检查办法是只针对国教学生的检查范围跟项目的法规命令， 05/10 14:51
33F：→ zivking: 而且原po也说後续追踪检查正常了，是要告知什麽？这点若 05/10 14:51
34F：→ zivking: 有疑问，一般保险法教科书在要被保人义务章节都有写，答 05/10 14:51
35F：→ zivking: 案就是追踪检查後正常则为免告知，老实讲，原po说理跟法 05/10 14:51
36F：→ zivking: 感真的很不错，显见他有认真做功课，各位业务员要拿出专 05/10 14:51
37F：→ zivking: 业的样子，别让消费者看笑话了 05/10 14:51
感谢Z大的回覆
让我们更清楚厘清自己的立基点
所以我们应该会接受理赔并签同意书
再次感谢Z大的回覆，受益良多，谢谢
※ 编辑: rudium (140.96.14.137 台湾), 05/10/2023 15:09:02
38F：推 zivking: 当看到的案件事实是接受「检查」，而消费者主张「理赔」 05/10 14:54
39F：→ zivking: ，此时第一联想应是「违反告知义务」，还是「契约责任范 05/10 14:54
40F：→ zivking: 围」？好好想想 05/10 14:54
41F：推 Answerme: 我就一般保户啊先声明 不过有大家公开讨论有长知识拉 05/10 14:58
42F：→ amilus8250: 真的建议你评议 05/10 15:00
43F：推 zivking: 楼上评议声明为何？ 05/10 15:00
44F：→ komoki: 想借问z大，如果抽血检查说是自体免疫甲状腺炎，目前体内 05/10 15:01
45F：→ komoki: 有抗体，但T4、TSH都正常只要定期追踪，就不算疾病不在告 05/10 15:01
46F：→ komoki: 知范围内呢？ 05/10 15:01
47F：推 Answerme: 毕竟健康告知白纸黑字没有写"2年内後续追踪检查正常"不 05/10 15:01
48F：→ Answerme: 须告知，投保时怎麽会知道 05/10 15:01
49F：推 zivking: 那就要告知 to K 05/10 15:02
50F：→ amilus8250: 我不靠这行吃饭，怎问我哩？如果发问者不想签，那不是 05/10 15:05
51F：→ amilus8250: 应该建议走评议吗？ 05/10 15:05
52F：→ zivking: 叶启洲，保险法实例研习增订五版，p.146 05/10 15:06
54F：推 Answerme: 依这个逻辑单纯看2年内中小学健康检查也要告知吧，赔不 05/10 15:08
55F：→ Answerme: 赔契约责任是另一回事，我就不涉入各位互称彼此业务对契 05/10 15:08
56F：→ Answerme: 约责任的专业 05/10 15:08
57F：推 zivking: 你叫人家去评议，那你评议的理由跟主张为何？讲不出来还 05/10 15:09
58F：→ zivking: 叫人家评议，叫消费者抱着期待然後受伤害？不靠着行吃饭 05/10 15:09
59F：→ zivking: 但也要对自己言行负责 05/10 15:09
60F：→ zivking: 蓝色打勾是给大写的A 05/10 15:10
62F：推 Answerme: 所以中小学健康检查 未以文字明列即算语意未明确吗 05/10 15:12
63F：推 zivking: 原po说後来有到医院追踪检查为「正常」，，你可以往上翻 05/10 15:13
64F：→ zivking: ，一直凹中小学生检查办法真的很难看 05/10 15:13
65F：→ Answerme: 我不太懂而已 毕竟健告就只印"健康检查" 05/10 15:13
66F：→ Answerme: 健告项目就没问後来追踪是"正常" 还异常 05/10 15:14
67F：推 zivking: 你在保险板是老屁股耶，你确定你问是什麽问题？ 05/10 15:15
68F：→ zivking: 笨不笨我是不知道，但原po的回答你故意视而不见硬凹是显 05/10 15:16
69F：→ zivking: 而易见 05/10 15:16
70F：→ Answerme: 业务和保户互相讨论也没什麽难看吧，长知识不需要言语霸 05/10 15:16
71F：→ Answerme: 凌别人 05/10 15:16
73F：→ zivking: 霸凌？你要不要查一下字典霸凌的意思？ 05/10 15:17
74F：→ Answerme: 你的发言显而易见的只是你的情绪 05/10 15:17
75F：→ Answerme: 是啊 越是老id你就越是这麽的霸凌 05/10 15:18
76F：推 zivking: 情绪？你是指我对胡说八道的不客气吗？ 05/10 15:19
77F：→ zivking: 这叫霸凌？这叫看不起吧！ 05/10 15:19
78F：→ zivking: 对胡说八道的老屁股、业务员为何要客气？但你说对了，消 05/10 15:21
79F：→ zivking: 费者的问题我会很认真的回答，因为这是他们应得的 05/10 15:21
80F：→ Answerme: 你只是在无差别发泄情绪而已根本不知道谁是谁 05/10 15:21
81F：推 zivking: 几个老皮股我认定啊，中午吃饭你在再保险那篇的推文我就 05/10 15:23
82F：→ zivking: 很想回你叫你看江朝国的保险法理论基础把再保险搞懂，可 05/10 15:23
83F：→ zivking: 惜那时候我赶着吃完出门 05/10 15:23
84F：推 Answerme: 你开心就好 健告没印的都问你就好 05/10 15:26
86F：→ MOMO0478: 学到了~~~~ 05/10 15:26
87F：→ zivking: 蓝色打勾也是给你的，江朝国，保险法理论基础，新修订5 05/10 15:27
88F：→ zivking: 版，p.283 05/10 15:27
89F：→ zivking: 健告没问的不利益由保险人承担！这不是保险法64条最基本 05/10 15:29
90F：→ zivking: 的吗？还问我？ 05/10 15:29
91F：推 Answerme: 总之你的结论中小学健康检查不属於健康告知范围， 05/10 15:32
92F：→ Answerme: 但其他的健康检查2年内异常项目追踪後正常者也不见得不 05/10 15:32
93F：→ Answerme: 须告知 05/10 15:32
94F：推 Answerme: 没什麽想问的 除掉其他情绪文字而已 05/10 15:34
95F：推 zivking: 看清楚了。我没说中小学学生检查结果不用告知，而是消费 05/10 15:37
96F：→ zivking: 者接到学校再检查通知时，有去医院追踪检查，结果为正常 05/10 15:37
97F：→ zivking: ，所以学校的检查异常被後来医院检查结果正常吸收了，所 05/10 15:37
98F：→ zivking: 以就不需要告知，懂吗？不是让你简化成中小学检查结果不 05/10 15:37
99F：→ zivking: 用告知 05/10 15:37
100F：推 Answerme: 感恩 这样清楚多了 05/10 15:39
101F：推 zivking: A你应该好好看原po编辑回覆推文的内容，他的说理跟逻辑非 05/10 15:40
102F：→ zivking: 常清楚，我不认为常驻保险板的你应该会比消费者不理解 05/10 15:40
103F：推 Answerme: 一度还怀疑是不是学校健康检查没过健保卡所以不用算 05/10 15:42
104F：→ MOMO0478: 看A大跟Z大 文章 之後遇到 就比较能理解 05/10 15:43
105F：→ zivking: 那你要好好练习阅读能力 05/10 15:43
106F：→ Answerme: 一般保户就是可以不理解就问问啊 没有谁有义务要先理解 05/10 15:44
107F：→ Answerme: 再问问题拉 05/10 15:44
108F：推 zivking: 因为我看得起你的能力，不把你当一般消费者程度看待，还 05/10 15:46
109F：→ zivking: 是我看错抬举你了？ 05/10 15:46
110F：推 Answerme: 不用 这里不是什麽江湖看来看去 保险小白感恩分享 05/10 15:48
111F：推 zivking: 你保险板老屁股耶！说小白就太过谦了 05/10 15:49
112F：→ Answerme: ps这里就是个即将被唯读的园地互相珍惜就好 05/10 15:50
113F：→ zivking: 不过若是陌生ID，我肯定不会太凶，因爲他们才是需要被特 05/10 15:51
114F：→ zivking: 别照顾 05/10 15:51
115F：推 zivking: 唯读也无所谓，反正只要看到业务员胡说八道我就会督，之 05/10 15:55
116F：→ zivking: 前在地方板有人徵业务，有业务就说他可以协助，这种把业 05/10 15:55
117F：→ zivking: 绩利益讲成协助的不管是不是保险板，我都好好好督他 05/10 15:55
※ 编辑: rudium (123.195.46.160 台湾), 05/10/2023 19:23:46
※ 编辑: rudium (123.195.46.160 台湾), 05/10/2023 19:25:50
※ 编辑: rudium (123.195.46.160 台湾), 05/10/2023 19:32:22
118F：推 calase: 这几年评议其实有点被玩坏了，对消费者没有成本，不少案 05/11 10:18
119F：→ calase: 子都是乱主张然後消耗社会资源… 05/11 10:18
120F：→ hunchisin: 不就保险公司出不了好产品又爱放任加盟通讯处教话术给 05/11 11:03
121F：→ hunchisin: 非自己雇用的业务员 05/11 11:03
122F：→ hunchisin: 造成的 05/11 11:03
123F：推 cheng1989: 我看不懂为什麽只是"检查"却可以申请医疗险理赔? 05/11 15:32
124F：→ amilus8250: 因为他有住院 05/11 16:05
125F：推 BaLaBruce: 因病住院检查 05/11 18:40
126F：推 Solony: 我觉得不应该签未来治疗不理赔同意书，如果以後真的需要治 05/11 19:33
127F：→ Solony: 疗呢？ 05/11 19:33
128F：→ Solony: 如果在告知事项中你是符合不需要告知的，以後你因为该项治 05/11 19:33
129F：→ Solony: 疗要申请理赔，保险公司不赔上法院会输，一旦你签了同意书 05/11 19:33
130F：→ Solony: 你就输了。 05/11 19:33
131F：→ Solony: 你损失的不确定有多少 05/11 19:33
132F：→ Solony: 即便这次要不到（因为不是治疗）都不应该签 05/11 19:33
133F：推 zivking: 不是因病住院检查，而是有些检查本来就是要住院，像呼吸 05/11 23:37
134F：→ zivking: 中止症也是要在医院住一晚贴心电图感应器，你不会说他因 05/11 23:37
135F：→ zivking: 为「罹患」呼吸中止症而住院检查，而是住院检查以厘清是 05/11 23:37
136F：→ zivking: 否有呼吸中止症 05/11 23:37
137F：→ zivking: 以住院医疗费用保险单示范条款(实支实付型)为例： 05/11 23:41
139F：推 zivking: 所有的医疗险包括实支实付，给付条件并非被保人「住院」 05/11 23:45
140F：→ zivking: 即为足矣，而是该次住院须以「治疗」为目的 05/11 23:45
141F：→ max70937: 诊疗不是问诊、检查或治疗都有包括吗? 05/11 23:52
142F：→ zivking: 而原po所称的「染色体及生长激素检查」，乃为确定幼儿是 05/11 23:54
143F：→ zivking: 否为矮小症的更进一步检查，有马偕儿童内分泌科卫教单可 05/11 23:54
144F：→ zivking: 证。是该次住院并不是以治疗为目的，而是因包括需夜间检 05/11 23:54
145F：→ zivking: 查之原因，才会安排住院，故与条款「因疾病或伤害而住院 05/11 23:54
146F：→ zivking: 诊疗」之约定有间，保险公司本来就不用负担给付责任 05/11 23:54
148F：推 zivking: 而依金保法第13条规定，金融消费争议采「申诉前置」，金 05/12 00:29
149F：→ zivking: 融消费争议事件消费者须先向金服业者提起「申诉」，不服 05/12 00:29
150F：→ zivking: 申诉结果，再向评议中心申请「评议」，为讼诉外纷争解决 05/12 00:29
151F：→ zivking: （ADR）机制一种；而「申诉」性质，一般认为类似民法的和 05/12 00:29
152F：→ zivking: 解契约，双方当事人互相让步而终止纷争，这阶段尚无中立 05/12 00:29
153F：→ zivking: 第三人参与加入，所以申诉结果不一定是因为「法」或「理 05/12 00:29
154F：→ zivking: 」，申诉人为了尽速取得和解金（理赔、钱），而答应保险 05/12 00:29
155F：→ zivking: 公司条件，有时保险公司为了减少被评议数量或降低评议中 05/12 00:29
156F：→ zivking: 心分配的服务费，就算申诉人主张跟理由不合理，也是会愿 05/12 00:30
157F：→ zivking: 意给一笔相当於理赔的金额。所以，以本件来说，短期投保 05/12 00:30
158F：→ zivking: 调病历应该是正常，但用调病历结果决定不理赔说理上有瑕 05/12 00:30
159F：→ zivking: 疵；消费者申诉後决定给付相当金额，这个很肯定保险公司 05/12 00:30
160F：→ zivking: 是以和解来解决，不然把全球条款拉出来，看他那一条约定 05/12 00:30
161F：→ zivking: 可以赔住院检查的？ 05/12 00:30
162F：→ zivking: 至於某楼说不要签，那如果评议或判决结果拿不到相当金额 05/12 00:31
163F：→ zivking: ，可以像向某楼请求差额喔 05/12 00:31
164F：推 zivking: 但我很讶异，如今的保险板练连非治疗目的的住院都搞不清 05/12 00:33
165F：→ zivking: 楚，想必是整天吃天上掉下来的罐头，丧失阅读跟取得新知 05/12 00:33
166F：→ zivking: 的能力吧！ 05/12 00:33
167F：推 zivking: 建议业务员买两本书，一本是保险法（谁的都可以），一本 05/12 00:39
168F：→ zivking: 则是处理消费争议的「金融消费者保护法理论与实务」 05/12 00:39
170F：→ zivking: 否则不但帮不了你的客户，反而会害了你的客户 05/12 00:39
171F：推 BaLaBruce: 感谢指正，因为我是以为这件为以治疗为目的的检查。 05/12 07:54
172F：推 cheng1989: 就原文的意思,只看出有'住院+检查',并未透露是因病住院 05/12 08:03
173F：→ cheng1989: 为何预设他住院是因为疾病?很多检查也是要住院但未治疗 05/12 08:06
174F：推 zivking: 楼上所言正确 05/12 09:00
175F：推 BaLaBruce: well...他下面不是有补充说有医疗事实？还是我误会了 05/12 10:01
176F：→ BaLaBruce: 什麽XD 05/12 10:01
177F：推 zivking: 那部分是医疗事实？ 05/12 10:50
179F：推 cheng1989: 往下是有补充说有医疗事实,但再往下又说107年那时判断 05/12 11:28
180F：→ cheng1989: 是非病理性所致的, 认为非疾病. 05/12 11:29
181F：→ cheng1989: 但111年11月时住院又是否基於'疾病'因素,文里看不出来 05/12 11:30
182F：推 zivking: 该次住院有无医疗事实，仍须原po举证以实其说，一般住院 05/12 13:43
183F：→ zivking: 检查尤其是对染色体内分泌这种生化检验，能否立刻既知道 05/12 13:43
184F：→ zivking: 数据并马上治疗，都需要被保人提出相关证据 05/12 13:43
185F：推 zivking: 但我猜当次住院施打药剂，很可能是检查目的 05/12 13:48
186F：→ zivking: 以下是三总的儿童内分泌科卫教单，有检查流程说明： 05/12 13:49
189F：推 zivking: 另外，有关医疗险契约约定的：「被保险人於本附约…约定 05/12 14:01
190F：→ zivking: 之疾病或伤害『住院诊疗』时…」中的住院诊疗应如何解释 05/12 14:01
191F：→ zivking: ，高雄地院108保字17 民事判决阐释非常棒！ 05/12 14:01
193F：推 amilus8250: 谢谢Z大 05/12 15:05
194F：推 moontaker: 认真看完推文有许多获得 感谢 05/12 17:59
195F：嘘 c8c80987: 有因果关系就拒赔啦还要讨论啥 05/15 13:06