作者dertah ()
看板Insurance
標題[理賠] 國泰住院終身醫療(JQ)
時間Sat Apr 8 01:46:43 2023
請問有鄉民有國泰８８年的住院終身醫療保險(JQ)的條款嗎？？（會是一本書的）
事情是這樣，我協助家人辦理理賠時，有一項特定手術是符合條款。但我從我業務員幫我從他們家系統抓下的條款，是只要於「醫院施行特定手術」即能理賠。
但國泰理賠人員的條款是於「醫院住院施行特定手術」
這兩個字<住院>導致家人門診腦部立體定位手術不理賠。
理賠人員請我找保單。
我查了這個商品似乎也沒有改版的跡象
我們討論有想補發保單，但不知補發後會不會是新條款
家人保單還在，但條款已不見~所以上來詢求各位，不知有人是否有這個商品的條款??
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1F：推 cindywu50: 下次跟醫生說要住院才能賠 04/08 04:49
2F：→ cindywu50: 現在只能問大家了，請大家幫忙 04/08 04:50
3F：推 dopeyaeen: 條款我有喔！我站內信給你 04/08 07:40
4F：→ awei181: 條款中第12條第1項「特定手術」還真沒寫要住院手術的要 04/08 09:31
5F：→ awei181: 件，僅第二項才有敘明住院期間接受二項手術……，所以可 04/08 09:31
6F：→ awei181: 以建議理賠該換眼鏡了 04/08 09:31
7F：推 wl02324041: 條款第十二條的確有寫住院期間接受手術唷 04/08 09:36
8F：→ amilus8250: 三新國中 04/08 13:08
9F：→ antwctio: 如果真的要住院，只能用會吵的小孩有糖吃的招數了 04/08 16:44
10F：→ antwctio: 有時候是可以爭取到融通理賠的方式，可以試著爭取看看 04/08 16:48
11F：→ awei181: 樓上w大所說12條有提到住院才有理賠，那是第2項，第1項 04/08 17:29
12F：→ awei181: 不知需住院是寫在哪？煩請您告知一下，說不定是我眼睛脫 04/08 17:29
13F：→ awei181: 窗了 04/08 17:29
14F：→ dopeyaeen: 我條款給大家看喔 04/08 19:11
16F：→ dopeyaeen: 你們確定找到的條款是正確的嗎？我是抓公司內部的條款 04/08 19:13
17F：→ awei181: 你這是幾年版的？88年最初版嗎 04/08 19:15
18F：→ dopeyaeen: 最初版！國泰也只有這一版 04/08 19:16
19F：→ awei181: 條款首頁截來看看 04/08 19:21
21F：→ awei181: 不知核准字號「台財保」跟「台財融」差在哪 04/08 19:29
24F：→ bell0314: 手邊剛好有紙本保單，跟D大貼的一樣 04/08 20:36
25F：推 zivking: 請問您家人接受的「腦部立體定位術」是放射科的伽馬治療 04/08 21:02
26F：→ zivking: 嗎？還是神外的內視鏡導管治療？ 04/08 21:02
27F：→ dertah: 謝謝大家的回覆，我確實拿到兩份不同版本的條款 04/09 00:27
28F：→ dertah: 我家人是腫瘤醫學部的腦部電腦刀立體定位放射手術。 04/09 00:27
29F：→ dertah: 我仔細看完…所有的文號都一樣 04/09 00:31
30F：→ dertah: 有人可以解釋台財保跟台財融有哪什麼不一樣嗎?? 04/09 00:31
31F：推 zivking: Ok，放射手術知道了 04/09 01:00
32F：推 zivking: 財融是財政部銀行局，財保則是財政部保險局，以前還沒有 04/09 01:05
33F：→ zivking: 金管會時金融管理是財政部負責的。核准字號其實目前來看 04/09 01:05
34F：→ zivking: 不重要，可以理解消費者擔心保險公司偷天換日或者版本不 04/09 01:05
35F：→ zivking: 同，但這都多慮了 04/09 01:05
36F：→ zivking: 其實原po可以把收到跟D大不同的條款貼出來，或者麻煩awei 04/09 01:19
37F：→ zivking: 181大貼他講的不用住院條款 04/09 01:19
38F：→ zivking: 但以這案例就算是以D大bell大貼的「於住院期間」條款， 04/09 01:21
39F：→ zivking: 我認為保險公司是「應該給付」 04/09 01:21
40F：→ zivking: 理由是契約附表（特定手術表）的九、神經外科倒數第二項 04/09 01:25
41F：→ zivking: 或第三項將「立體定位術」明列在其中，（這點尤其可請D大 04/09 01:25
42F：→ zivking: bell大貼出條款以資證明），也就是說，因腦部腫瘤接受「 04/09 01:25
43F：→ zivking: 立體定位術」的發生率，是本來就在保險公司精算範圍，消 04/09 01:25
44F：→ zivking: 費者繳交的保費包括接受立體定位術的危險 04/09 01:25
46F：→ awei181: 這是網路下載的版本，核准字號是台財融開頭，與另一版台 04/09 01:48
47F：→ awei181: 財保的版本，有這些許不同，才會讓保戶懷疑是否有偷天換 04/09 01:49
48F：→ awei181: 日之嫌疑 04/09 01:50
49F：→ zivking: 有爭議的是，條款第12條1項約定：「被保險人於本契約有 04/09 02:09
50F：→ zivking: 效期間內因疾病或傷害，而於醫院『住院期間接受手術治療 04/09 02:09
51F：→ zivking: 』者，『須』該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目 04/09 02:09
52F：→ zivking: 之一時…」。如果只單看第1個雙引號（雙引號契約沒有是 04/09 02:09
53F：→ zivking: 我打的），而認為本件『不合住院期間接受手術』的條件不 04/09 02:09
54F：→ zivking: 予理賠，則是太草率了。畢竟該條約定除被保人於住院期間 04/09 02:09
55F：→ zivking: 接受手術外，最重要的是第2個雙引號『須』該手術為附表特 04/09 02:09
56F：→ zivking: 定手術項目之一，所以被保人接受的手術必須是附表其中之 04/09 02:09
57F：→ zivking: 一才滿足給付條件，否則被保人住院住到死，開刀開到爛， 04/09 02:09
58F：→ zivking: 保險公司還是不需負擔給付責任，再來，細看附表九、神外 04/09 02:09
59F：→ zivking: 大項，包括腦微血管減壓術、錐弓切除術….到臂叢神經修 04/09 02:09
60F：→ zivking: 補，每一項即便是以現在來看，都有住院接受手術的必要， 04/09 02:09
61F：→ zivking: 更何況以締約時的科技水準與消費者認知。而本件被保人接 04/09 02:09
62F：→ zivking: 受的「立體定位術」，古早是斷層或MRI定位頭部腫瘤位置， 04/09 02:09
63F：→ zivking: 然後以導管經血管進行摘除手術，所以以前接受立體定位術 04/09 02:09
64F：→ zivking: 都要住院，這個住院手術的條件則被特定手術項目吸收，屬 04/09 02:09
65F：→ zivking: 於既成條件，為不真正條件的一種。時至今日，以立體定位 04/09 02:10
66F：→ zivking: 術切除腦部腫瘤，符合條件的患者除了導管手術外，多了以 04/09 02:10
67F：→ zivking: 放射線切除的治療方式，此時保險公司若謹守契約字面上的 04/09 02:10
68F：→ zivking: 「住院期間接受手術治療」而不予理賠，則是干涉了被保人 04/09 02:10
69F：→ zivking: 醫療選擇自由的權利，醫療選擇自由其實就是契約自由，除 04/09 02:10
70F：→ zivking: 了選擇相對人自由外，也包括契約內容自由，干涉了我選擇 04/09 02:10
71F：→ zivking: 醫療內容的自由，而背離公序良俗，而屬於不法條件，跟既 04/09 02:10
72F：→ zivking: 成條件同樣是不真正條件，所以只要消費者提出診斷證明， 04/09 02:10
73F：→ zivking: 上面記載是因腦部腫瘤而接受放射立體定位術，就符合契約1 04/09 02:10
74F：→ zivking: 2條1項約定屬於特定手術項目表的手術，保險公司應該給付 04/09 02:10
75F：→ zivking: 你50倍日額的特定手術保險金 04/09 02:10
76F：→ zivking: 如果申請補發報導後屬於awei181大貼的條款，自然不用擔 04/09 02:15
77F：→ zivking: 心；但D大給bell大貼的我是認為可能性比較大，如果保險 04/09 02:15
78F：→ zivking: 公司因此不理賠，可以用我的方式試著去跟保險公司申訴。 04/09 02:15
79F：→ zivking: 但這個案件保險公司（非業務）已經核定不給付了嗎？還是 04/09 02:15
80F：→ zivking: 業務員只看條款就嚇妳？ 04/09 02:15
81F：推 awei181: 推z大的解釋說明 04/09 02:17
82F：→ zivking: 有人私訊問這算是替代醫療嗎？ 04/09 08:01
83F：→ zivking: 其實不是，因為附表的特定手術項目表本來就有「立體定位 04/09 08:28
84F：→ zivking: 術」，而且是放在神經外科的那一大項，也就是保險人約定 04/09 08:28
85F：→ zivking: 承擔的危險就包括「立體定位術」，事實上本件被保人也確 04/09 08:28
86F：→ zivking: 實是接受立體定位術，目的同樣是腦部（神外）的腫瘤，只 04/09 08:28
87F：→ zivking: 是本來有形（導管）的侵入治療，變成無形的侵入治療（放 04/09 08:28
88F：→ zivking: 射線），依衛生署 69 年 10 月 14 日衛署醫字第 299302 04/09 08:28
89F：→ zivking: 號函釋，手術區分為狹義的刀剪侵入治療，與廣義的「一 04/09 08:28
90F：→ zivking: 切醫療上侵入性之診療行為」（引號為函釋原文），放射立 04/09 08:28
91F：→ zivking: 體定位術則是以鈷六十（光）射入腦內腫瘤，本質上也是對 04/09 08:28
92F：→ zivking: 人體有侵入性，所以應該屬於廣義的手術。而國泰JQ條款並 04/09 08:28
93F：→ zivking: 未約定何謂手術（參條款第4條），自然應包括廣義的手術， 04/09 08:28
94F：→ zivking: 特定手術項目表也只寫「立體定位術」，未排除放射治療立 04/09 08:28
95F：→ zivking: 體定位術，依保險法第54條2項明定的疑義利被保險人原則， 04/09 08:28
96F：→ zivking: 以放射的立體定位術（xx刀）自符合條款所稱的「特定手術 04/09 08:28
97F：→ zivking: 」，而「住院接受手術」依條款目的以觀，則為不真正條件 04/09 08:28
98F：→ zivking: 以如前述，所以保險公司應該要給付特定手術保險金 04/09 08:28
99F：推 huangvin: 參考看看 04/09 09:02
101F：推 dopeyaeen: 我是覺得保險公司會理賠啦！Z打的太詳細了 04/09 09:10
102F：推 zivking: 可是這件不是替代，而是本來就是特定手術項目啊 04/09 09:14
103F：→ zivking: 而且沒有法律依據的行政指導，能為請求權基礎嗎？ 04/09 09:18
104F：推 hank0624: 特定手術～難，除非你能說服法官論點 04/09 23:06
105F：推 zivking: 五萬塊見不到法官啦 04/09 23:16
106F：→ isisis888: 不要用系統抓的，有紙本最好，這家我當時手術依照系統 04/10 02:05
107F：→ isisis888: 賠9萬，回家找出紙本賠了十幾萬。 04/10 02:05
108F：→ amilus8250: 五萬塊見得到簡易庭的法官 04/10 19:29
109F：→ zivking: 五萬是小額程序，而且強制先行調解。就算簡易程序也不一 04/10 20:35
110F：→ zivking: 定會到言詞辯論程序 04/10 20:35
111F：→ amilus8250: 基本上因為我老婆的詐欺案，上面程序我都走過了，還包 04/10 21:30
112F：→ amilus8250: 括強制執行。有時候z大的態度真的令人不敢恭維 04/10 21:30
113F：→ zivking: 你老婆詐欺案走民事訴訟程序？ 04/10 23:01
114F：→ zivking: 不需要你恭維，你只要說我哪裡講錯了就好，我不賣保險也 04/10 23:03
115F：→ zivking: 不經營業務組織，我講實話就好何必跟你輕聲細語好好說話 04/10 23:03
116F：→ zivking: ！ 04/10 23:03
117F：→ zivking: 而且就算你老婆因被詐欺提起給付之訴，請問可以讓你任選 04/10 23:08
118F：→ zivking: 簡易或普通程序嗎？多少標的是簡易程序，多少標的是是小 04/10 23:08
119F：→ zivking: 額程序，你以為民訴427跟436-8是定假的嗎？ 04/10 23:08
120F：→ zivking: 你老婆是原告或被告，你基於配偶也不過只是輔佐人，講得 04/10 23:10
121F：→ zivking: 好像法院你很熟一樣 04/10 23:10
122F：→ zivking: 強制執行也不難，以確定判決為執行名義，向債務人所在地 04/10 23:13
123F：→ zivking: 聲請執行就好，除非債務人聲明異議，要開庭嗎？很難嗎？ 04/10 23:13