先問重點：1.門診手術「牙冠增長術」，在醫療險中，遠雄、國泰是否會賠？ 2.只要原因寫到「蛀牙」，所有保險公司都不賠？ ***************************************************************************** 前些日子去診所看牙齒，因蛀牙過深，做了根管治療，還因為牙齒的側面也蛀到牙齦下 醫師建議做「牙冠增長術」，削掉牙齦補好牙齒後再增回牙冠，之後還要花錢做牙套 但這手術健保不給付，所以自付額8000元， 這手術確定是門診手術，有麻醉、開刀、縫合等動作 我目前醫療險保單有國泰的「安心醫療帳戶終身保險」，但這問過了，給付機會不大， 「牙冠增長術」不在列表中，雖然附表文字有寫：「如被保險人所接受之手術，未載明 於本契約「手術項目給付表」所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內 程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數。」 業務也只保守說可以送看看，但不保證給付，就算給付，錢也不超過2K,就先送看看 所以這不是主要要問的問題 我另一張單是遠雄的醫療險，分別是： 遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約(HJ1) 遠雄人壽真安心醫療保險附約(RSL) 這兩張單的內容用GOOGLE都找的到條文，就不贅述，主要是HJ1是類似我那張國泰的 醫療險，也是列出一堆手術，但沒有「牙冠增長術」，HJ1的第15條條文有述： 被保險人所接受的手術，若不在附表（手術項目倍數表）所載項目內時，由本公司 與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付倍數，核算給付金額。 這個有網路客服提問，客服回電說經協議確認後倍數為1倍，合1000元 (後來GOOGLE發現遠雄有一個HE3的醫療險裡面有列牙冠增長術，就是1倍) 另一張RSJ，因為是有醫療實支實付的，客服回電此有縫合動作，符合門診手術， 給付限額為5000元 如果按照第一次客服回答的，兩張保單我可拿到1000+5000=6000 後來我順利動完手術，因為診所開的收據沒有蓋診所章， 所以再於網路客服提問診所章的問題、再把上述的兩張保單問題再問一次 因為怕網路傳一次沒收到，所以按了2次 隔天先接到一通客服電話，對方似乎是中年婦人，她直接問我手術原因是什麼 如果是「蛀牙」，衍生的手術都不賠，我腦袋當場空了， 問說：「可是你們上個星期回我的不是這樣，你們說兩張保單分別賠5000和1000啊！」 她後來再說什麼我也沒啥印象了，因為有點心灰意冷， 反正就是balabala說蛀牙不賠，我說了聲謝謝就掛電話了 沒想到又隔5分鐘，又來一通客服電話，是個年輕男性的聲音 直接挑明了這手術有縫合動作，所以兩張保單分別賠5000和1000 我整個亂了，就說：「5分鐘前你們客服才說都不賠啊！」 但他說他是理賠部的人，所以這方面他比較清楚 他還留了他的電話與分機，說有問題可再詢問他 掛電話後，我再上網google找牙冠增長術與蛀牙這方面的理賠問題 找到的很多都是「幾乎沒有一家有賠牙冠增長術」、有「蛀牙」就不賠 我越想越不對，想說那位年輕男性說不定是經驗不足，之前的中年婦女見多識廣 馬上幫我想到「蛀牙」可能不賠的問題，我就直接回電給那位年輕男性， 就問說：「手術原因會不會影響你們的理賠？例如說假如是蛀牙蛀到牙齦之類的..」 他還是說，門診手術是看是否有縫合的動作，是不是蛀牙也沒關係 最後他還要我請醫生開診斷證明時，縫合方式也寫一下即可 還有，收據要補蓋診所章才行 *************** 目前故事就到這邊，雖然我接到的電話是會理賠居多，但也接到不理賠的 網路案例很多也不理賠(甚至看到一個遠雄啥業務襄理也是回答有蛀牙就不給付) 整個資訊還是讓我有些疑問，請問版上有否知道遠雄這兩張HJ1與RSL醫療險 是否真會理賠牙冠增長術？手術原因是不是蛀牙有影響嗎？ 謝謝(如有續集會再上來報告) --

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